Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1999) teki harjoituksissa 15.3.2018 alkuveryttelyn yhteydessä terävää polvennostojuoksua, jolloin vasemman jalan laskeutuessa maahan nilkka kääntyi kokonaan ympäri. Nilkan sisäsyrjään aiheutui äkillinen erittäin kova ja pistävä kipu. Kipu pakotti keskeyttämään harjoituksen. Asiakas hakeutui lääkäriin 5.4.2018, kun vasemman nilkan sisäsivun kipu jatkui ja vaikeutti muun muassa juoksemista. Nilkka leikattiin myöhemmin ja asiakas haki korvausta nilkan tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle oli aiheutunut 15.3.2018 sattuneen tapaturman yhteydessä nilkan venähdysvamma. Venähdysvamman osuus tutkimuksen ja hoidon tarpeesta oli vakuutusyhtiön käsityksen mukaan tullut korvatuksi 30.5.2018 mennessä. Myöhempi nilkan oireilu johtui tapaturmasta riippumattomista syistä. Asiakkaalla on todettu luutumaton lisäluu vasemman nilkan veneluun sivulla. Kyseessä on synnynnäinen, rakenteellinen vika, ei tapaturmavamma. Koska vakuutuksesta ei vakuutusehtojen mukaan korvata hoitokuluja siltä osin kuin ne johtuvat tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta tai viasta, vakuutusyhtiö katsoi, ettei se ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan hoitokuluja 30.5.2018 jälkeen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Tapaturmassa 15.3.2018 aiheutuneen vääntymisvamman seurauksena asiakkaan vasemman jalan sisäsyrjä kipeytyi siten, että hän ei kyennyt juosta eikä urheilla. Asiakas viittaa nilkan leikanneen ortopedin 8.10.2018 antamaan lausuntoon ja toteaa, että nilkan vammassa on kyse parantumattomasta rustovauriosta. Leikkauksella ei ole hoidettu synnynnäistä kipua, vaan kivuliasta tapaturmavamman jälkitilaa. Tällainen vamma ei parane itsestään, vaan vaatii leikkaushoitoa. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa nilkan tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kulut kokonaisuudessaan.

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella aikaisemmin annettua päätöstä tulisi muuttaa. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa aikaisemmin lausumaansa. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, hoitokuluja maksetaan vain siltä osin kuin niiden voidaan lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsoa johtuvan korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutusyhtiö katsoo, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas teki 15.3.2018 alkuverryttelyssä polvennostojuoksua ja vasemman jalan laskeutuessa maahan nilkka kääntyi, jolloin sisäsyrjälle tuli äkillinen, kova ja pistävä kipu. Asiakas hakeutui lääkäriin 5.4.2018, kun vasemman nilkan sisäsivun kipu jatkui ja vaikeutti juoksemista täydellä teholla. Karjalainen kiinnittää huomiota siihen, että kuvatun vahinkotapahtuman ja hoitoon hakeutumisen välillä oli noin kolmen viikon viive. Urheilulääkärin 5.4.2018 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa nilkan liikkeet olivat täydet. Ultraäänitutkimuksessa todettiin säären taaimmaisen lihaksen jänteen ohentuminen ja sen kiinnitysalueen ärsytystilaa. 24.4.2018 magneettitutkimuksessa todettiin säären taaimmaisen lihaksen jänteen kiinnitysalueella lisälukuinen luu ja sen liitoksen ärsytystila. 30.5.2018 ortopedin vastaanottokäynnillä todettiin nilkka vakaaksi kaikkiin suuntiin. Ylä- ja alanilkkanivelen liikkeet olivat hyvät eikä niissä havaittu arkuuksia. Nivelsiteet olivat oireettomat, mutta veneluun alueella painettaessa havaittiin poikkeuksellista arkuutta. Kartiokeilakuvauksessa todettiin kookas lisäluu, jonka liitos emoluuhun oli pitämätön. Ortopedi esitti sen kiinnitystä tehtäväksi. Toimenpiteen suoritti myöhemmin toinen ortopedi.

Karjalaisen mukaan nilkan oireiston käynnistymisen ja pitkittymisen taustalla on kuvantamistutkimuksissa todettu lisälukuinen luu ja sen liitoksen epävakausoireisto, minkä synnyn taustalla on toistuva kuormittuminen. Ensikäynnin ultraäänitutkimuksessa todettu säären taimmaisen lihaksen jänteen ohentuminen ja sen kiinnitysalueen ärsytystila ovat seurausta mainitusta tilasta.

Karjalainen toteaa, että kyseessä on vahinkotapahtumaa edeltäen kehittynyt rakennepoikkeama; lisälukuinen luu ja sen kiinnityksen epävakaustila, jotka erityisesti ovat johtaneet oireiston käynnistymiseen. Lisälukuisen luun liitoksen repeämän synty ei ole esitetyllä vammamekanismilla mahdollista. Löydösten sairausperäisyyteen viittaavat myös alkuvaiheen kliininen tila ja oirekuvan kehittyminen sekä jänteen pitkäaikaisen kuormittumisen seuraamuksena aiheutunut jänteen ohentuminen ja ärsytystila sekä jänteen kiinnitysalueen ärsytystila. Suoritettu toimenpide on todetun sairausperäisen tilan hoitona perusteltu. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti 5.4.2018, jonka yhteydessä rakenteiden vaurioita ei todettu.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2017 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Kohdassa 8 määrätään tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset.

Kohdan 8.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomattaan. (...)

Kohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö yksityistapaturmavakuutuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaan vasemman nilkan tutkimus- ja hoitokuluja myös 30.5.2018 jälkeiseltä ajalta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle sattui 15.3.2018 vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, kun polvennostojuoksussa vasemman jalan laskeutuessa maahan nilkka kääntyi ympäri. FINE toteaa, että kyseessä on ollut suhteellisen lieväenerginen vääntymisvamma, joka ei yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan laadultaan tai voimakkuudeltaan sovi aiheuttamaan asiakkaalla todettua lisälukuisen luun liitoksen repeämän syntyä. Asiakkaalla ei tapaturman jälkeen todettu myöskään mitään traumaperäisiä löydöksiä tai sellaisiin viittaavaa. Myöskään kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Asiakkaan nilkan kipuoireisto on ollut seurausta lisälukuisesta luusta ja sen kiinnityksen epävakaustilasta, joissa on kyse vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneestä rakennepoikkeamasta.

Ottaen huomioon edellä mainitun sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo, että asiakkaan oikean nilkan pitkittynyt oireilu on ollut rasitusperäistä. Kun tapaturmaperäiset vammat tulivat poissuljetuiksi 5.4.2018 lääkärikäynnillä, FINE pitää kielteistä korvauspäätöstä 30.5.2018 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud