Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1966) kaatui 24.3.2019 ajaessaan Fatbikella ja asiakkaan vasen kätensä jäi hänen allensa. Asiakas hakeutui hoitoon 26.3.2019. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja leikkausoperaatiosta matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 24.6.2019 saakka. Yhtiö toteaa, et magneettitutkimuksessa 20.6.2019 vasemmassa olkapäässä todettiin tulehdusoireita ja osarepeämä, mutta ei kiertäjäkalvosimen kokorepeämää. Yhtiö katsoi käytössään olevan lääketieteellisten selvitysten perusteella, että tapaturmasta korvattavan vasemman olkapään venähdysvamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi 24.9.2019 mennessä. Oireet ja hoidon tarve sen jälkeen johtuvat yhtiön mukaan tapaturmasta riippumattomasta muutoksesta eli olkapään rappeumasairaudesta. Yhtiö katsoi, että korvausta ei voida maksaa myöskään matkasairauden hoitokuluna, koska 90 päivää on kulunut hoitoon hakeutumisesta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Olkapää on aiemmin ollut täysin terve ja oireeton, mutta se jouduttiin operoimaan kiertäjäkalvosimen täydellisen repeämän seurauksena.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja viittaa asiassa aiemmin lausuttuun.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan kaaduttua 24.3.2019 polkupyörällä asiakkaan vasen käsi jäi alle.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa ei ole nähtävillä kudosvaurioita. Olkalisäkesolisluunivelen todetaan olevan vajaa ja olkanivelen taivutus ja loitonnus jäävät kivulta 40 asteeseen, mutta passiivisesti täyteen. Olkanivelen ulkokierto onnistuu 80 asteeseen ja sisäkierrossa käsi 12. rintanikaman tasaan. Vastustettu loitonnus ei voita painovoimaa. Ulkokierron todetaan olevan kivulias, mutta voima on hyvä. Lavanaluslihaksessa ei todeta kipua ja olkalisäke-solisluunivel aristamaton. Röntgentutkimuksessa ei todeta vaurioita. Magneettitutkimuksessa 20.6.2019 todettiin kiertäjäkalvosimen ohentumista, ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan alapinnan osittaista repeämää sekä jänteen kalkkeutumista ja rustoreunuksen yläosan rakennepoikkeama.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla kyseessä on olkapään ruhje, eikä kiertäjäkalvosimen repeämän synty ole ei mahdollinen. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty magneettitutkimus, jossa olkapään rakenteiden vaurioita ei todettu.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että asiakkaan vasemman olkapään oireiston pitkittyminen johtuu kiertäjäkalvosimen rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta kiertäjäkalvosimen hankaumasta johtaen jännerakenteen kalkkeutumiseen ja ohentumiseen ja ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan kiinnityksen osittaisen repeämän kehittymiseen, kyseessä sairausperäiset tilat. Näin ollen suoritettua toimenpidettä ei voida pitää perusteltuna todettujen kliinisten tilojen ja radiologisten tutkimusten perusteella eikä se kuulu vahinkotapahtuman johdosta aiheelliseen hoitoon, vaan kyseessä on todetun rappeumasairauden hoito.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2011 alkaen) kohdan 6 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) alakohdan 6.4 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun- ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
…

Ehtojen kohdan 7 (Korvaukset) alakohdan 7.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
…

Ehtojen alakohdan 7.2 (Matkasairauden ja matkatapaturman hoitokulut) alakohdan 7.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Oireilun korvaaminen matkatapaturmana edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka syy-yhteydestä on Suomen voimassaolevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevalla.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma hänen kaaduttuaan 24.3.2019 polkupyörällä, jolloin asiakkaan vasen käsi jäi hänen allensa. Vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa 26.3.2019 ei ole nähtävillä kudosvaurioita. Magneettitutkimuksessa 20.6.2019 todettiin kiertäjäkalvosimen ohentumista, ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan alapinnan osittaista repeämää sekä jänteen kalkkeutumista ja rustoreunuksen yläosan rakennepoikkeama.

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Nyt kuvattu kaatumistapaturma ei ole verrattavissa sellaiseen. Jännekudoksen tapaturmasta riippumaton rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvänä kudosrappeuma ei aina aiheuta selkeitä oireita ennen tapaturman sattumista, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain aiemman oireettomuuden tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen perusteella.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että kaatumistapaturma ei tapahtumakuvaus huomioiden ole ollut laadultaan niin voimakas, että se yksinomaan olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa asiakkaan olkapäässä todetut vauriot. FINE katsoo, että olkapään oireiston käynnistyminen ja pitkittyminen johtuvat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneestä kiertäjäkalvosimen rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta kiertäjäkalvosimen hankaumasta johtaen jännerakenteen kalkkeutumiseen ja ohentumiseen ja ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan kiinnityksen osittaisen repeämän kehittymiseen, eikä näillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan. Viitaten edellä mainittuihin perusteluihin FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että korvausta ei voida maksaa myöskään matkasairauden hoitokuluna, koska 90 päivää on kulunut hoitoon hakeutumisesta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki