Tapahtumatiedot

Puhelimitse 7.11.2019 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1977) pelasi 18.10.2019 sählyä, kun nopean suunnanmuutoksen yhteydessä jalka kiertyi ja asiakas horjahti. Tässä yhteydessä asiakkaan oikea polvi kipeytyi. Vakuutusyhtiölle 18.11.2019 toimittamassaan kirjallisessa vahinkokuvauksessa asiakas kertoi, että hän oli tavoittelemassa palloa yhdessä usean muun pelaajan kanssa, kun polvi vääntyi ja kääntyi tilanteessa. Asiakkaan mukaan tilanteeseen liittyi ulkoisia tekijöitä, kuten muut pelaajat ja sählykaukalon laidat, joita vasten asiakas oli. Asiakas lähetti 22.11.2019 vakuutusyhtiölle viestin, jossa kertoi, että hän oli sählypelissä pallon kanssa laidassa, kun takaapäin tuli vastustaja tavoittelemaan palloa sillä seurauksella, että asiakkaan polvi jäi vastustajan ja laidan väliin ja vääntyi. Asiakkaalla diagnosoitiin vahinkotapahtuman jälkeen polven nivelkierukan tuore repeämä, jonka hoidoksi on määrätty fysioterapiaa. Asiakas on hakenut tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään 12.11.2019, ettei asiakkaalle ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Ehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa seitsemän vuorokauden kuluttua kipeytymisestä. Yhtiö katsoi, että asiakkaalle ei ollut sattunut mitään ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa eikä kyseessä ollut myöskään ehtojen tarkoittama, yksittäisestä voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. Vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut asiakkaan myöhemmän oikaisuvaatimuksen johdosta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että hänen polveensa on kohdistunut ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma, kun polvi on jäänyt sählykaukalon laidan ja vastustajan väliin ja vääntynyt. Asiakas vaatii korvausta fysioterapiasta ja mahdollisesta muusta jatkohoidosta. Vakuutusyhtiön vastauksen johdosta FINEllle toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että sählyssä sattuu aika monta erilaista tilannetta. Jalka kävi kipeäksi vasta treenien jälkeen, joten on mahdotonta kohdistaa kipeytymistä tiettyyn tapahtumaan. Faktojen puitteissa vamman huomioiden kyseessä on oletettavasti ollut hieman kovempi tälli kuin pelkkä kiertymä eli tilanne, jossa polveen on kohdistunut ulkoisia tekijöitä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että vahingosta annettua ensimmäistä ilmoitusta on lähtökohtaisesti pidettävä luotettavimpana kuvauksena vahingon sattumistavasta. Korvausratkaisun antamisen jälkeen tapahtumankuvausta on muutettu siten, että ulkoisia tekijöitä, kuten laita ja muut pelaajat, on kuvattu. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että asiakkaalle olisi sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma.

Sopimusehdot

Vakuutuskaudella 1.9.2019 - 31.8.2020 sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan 1.5.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvattava tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttama odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ulkoista syytä koskeva vaatimus tarkoittaa, ettei tavanomaisen liikkeen yhteydessä tapahtuneita kipeytymisiä korvata. Tapaturmaksi katsotaan kuitenkin myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen.

FINEn käyttöön toimitetuissa selvityksissä on esitetty 18.10.2019 sattuneesta vahinkotapahtumasta osin toisistaan poikkeavia kuvauksia. Asiakas on hakeutunut oikean polven kipeytymisen johdosta lääkärin vastaanotolle 7.11.2019. Tällä käynnillä laadittuun E-lääkärinlausuntoon on kirjattu, että polvi on kipeytynyt kolme viikkoa aiemmin sählyssä ilman isompaa traumaa. Ensimmäisessä, puhelimitse 7.11.2019 tehdyssä vahinkoilmoituksessa asiakas on kuvannut, että jalka on kiertynyt suunnanmuutostilanteessa. Muutoksenhauissaan 12.11.2019 annetun korvauspäätöksen jälkeen asiakas on täsmentänyt tapahtumankuvaustaan siten, että tilanteeseen on ulkoisina tekijöinä liittynyt sählykaukalon laita ja muita pelaajia. FINElle toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas on kertonut, ettei voi kohdistaa polven kipeytymistä mihinkään tiettyyn tapahtumaan, koska polvi on kipeytynyt harjoitusten jälkeen.

FINE toteaa, että tapahtumankuvausten muuttuessa vahingon käsittelyn kuluessa on ensimmäistä kuvausta pidettävä yleensä uskottavimpana. Nyt käsillä olevassa tapauksessa ensimmäiset tapahtumakuvaukset on esitetty lääkärinlausunnossa 7.11.2019 ja samana päivänä puhelimitse tehdyssä vahinkoilmoituksessa. Näihin kuvauksiin ei sisälly mitään sellaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen korvattava tapaturman määritelmän. Ottaen huomioon tämän sekä sen, ettei asiakas itsekään ole osannut yhdistää polven kipeytymistä mihinkään yksittäiseen tapahtumaan, FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaan oikean polven kipeytyminen olisi aiheutunut vakuutusehtojen mukaisesta, ulkoisen syyn aiheuttamasta tapaturmasta. Kyseessä ei ole myöskään vakuutusehdoissa tarkoitettu, äkillisen liikkeen tarkoittama lihaksen tai jänteen kipeytyminen. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki