Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1966) sopi vakuutusyhtiön kanssa vuonna 2016 henkilövakuutuskokonaisuudesta. Vakuutussopimuksen tekeminen liittyi asiointiin, jonka yhteydessä A sopi lainasta vakuutusyhtiön kanssa samaan ryhmään kuuluvan pankin kanssa. Vakuutuskirjojen mukaan vakuutusturvaan sisältyy ”kuolemanvaraturva” ja ”turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta”.
A haki syyskuussa 2019 korvausta pysyvän työkyvyttömyyden ja vakavana sairauden korvauslajeista. E-lääkärinlausunnon 19.8.2019 mukaan A:lla oli todettu vakava-asteinen vaikea masennustila. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:n henkilövakuutus ei sisältänyt pysyvän työkyvyttömyyden tai vakavan sairauden vakuutuksia. Yhtiön mukaan vakuutus sisältää vakuutusturvan kuoleman sekä tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta. Päätöksen mukaan A:lle ei ole vakuutuksen voimassaoloaikana sattunut tapaturmaa, joka olisi aiheuttanut työkyvyttömyyden, eikä hänen työkyvyttömyytensä ole pysyvä.
Tätä henkilövakuutuskokonaisuutta koskeva vastuu on henkivakuutusta lukuun ottamatta siirtynyt lokakuussa 2019 henkivakuutusyhtiöltä samaan ryhmään kuuluvaan vahinkovakuutusyhtiöön.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Valituksen mukaan A on sopinut vakuutusyhtiön kanssa lainaturvavakuutuksesta. Vakuutusta esiteltäessä A:lle kerrottiin, että vakuutus turvaa lainan takaisinmaksun, mikäli A kuolee, sattuu tapaturma tai A tulee jostakin syystä, kuten sairauden vuoksi, työkyvyttömäksi. A oli lainaa ja vakuutusta otettaessa pankin pitkäaikainen asiakas, eikä lainaturvavakuutuksen ottaminen ollut lainan saannin edellytys, vaan toimihenkilö suositteli sitä.
A:n mukaan vakuutusta ei ole myyty sen sisältöisenä, että vain tapaturmasta aiheutuva työkyvyttömyys korvattaisiin. A:n puolisolle on myöhemmin myyty samalla tavalla lainaturvavakuutus, joka sekin sisältää työkyvyttömyysosan. A:lla itsellään oli jo aikaisemmin vakuutus tapaturman varalta, joten tällaisella vakuutuksella ei olisi ollut lisäarvo. Näin asia ei myöskään ole vakuutuskirjan perusteella. Vakuutuskirjan perusteella vakuutus kattaa myös muun kuin tapaturmasta aiheutuvan työkyvyttömyyden. Vakuutusyhtiö on asian käsittelyn aikana lisännyt sanan ”tapaturma” työkyvyttömyyttä koskevan turvan eteen. A:n mukaan hänellä ei ollut terveysongelmia vakuutusta otettaessa.
A:n mukaan hän on pysyvästi työkyvytön ja työeläkeyhtiö on myöntänyt hänelle työkyvyttömyyseläkkeen. Masennustilan ohella A työkykyä rajoittavat olennaisesti vakavasta sisäilmaongelmasta aiheutuneet syyt.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutusyhtiön mukaan A:n vakuutuksessa ei ole kysymys lainaturvavakuutuksesta, joka olisi pantattu lainan vakuudeksi. Niin vakuutusehdoissa kuin tuoteselosteessa on todettu selkeästi, että vakuutuskorvaus maksetaan tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan turvasta, jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuu vuoden kuluessa vakuutetulle pysyvä työkyvyttömyys. A:n allekirjoittamasta vakuutushakemukselta ilmenee, että hän saanut vakuutusehdot ja tuoteselosteen. Vakuutuksen sisältöä ei ole muutettu sopimuksen tekemisen jälkeen.
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksen myyneen toimihenkilön antamaan selvitykseen. A oli selvityksen mukaan tuolloin ollut samaan yhtiöryhmään kuuluvan pankin uusi asiakas. A oli myyntitilanteessa kertonut hänellä olevan terveysongelmia, joiden johdosta terveysselvityksen tekeminen ei olisi ollut mahdollista. Tämän vuoksi hänelle ei ole tarjottu laajempaa turvaratkaisua. Turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta on myyty A:lle nimenomaisesti tapaturmavakuutuksena. Jos kysymyksessä olisi ollut laajempi vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta, olisi A:lle vakuutusyhtiön noudattamassa menettelyssä annettu täytettäväksi sisällöltään erilainen terveysselvitys.
Vakuutusyhtiön mukaan A on ollut tietoinen siitä, että vakuutus ei sisällä turvaa, joka korvaa sairaudesta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden. A ei ole esittänyt selvitystä, josta ilmenisi, että hänelle olisi sattunut tapaturmaa, eikä siitä että hänet olisi todettu pysyvästi työkyvyttömäksi.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunnot 19.8.2019 ja 24.2.2020 sekä potilaskertomusmerkintä 21.1.2020. B1-lääkärinlausunnon mukaan 19.8.2019 A:lla on vaikea-asteinen vakava masennustila. Lausunnon mukaan A on työkyvytön määräaikaisesti 31.5.2020 saakka. Potilaskertomusmerkinnän 21.1.2020 mukaan A:n sisäilmaoireet ovat lisääntyneet. B1-lääkärinlausunnon 24.2.2020 mukaan A:lla on toistuva vakava masennustila ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Lausunnon mukaan A on työkyvytön 24.2.2020 alkaen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, minkälaisia työkyvyttömyystilanteita A:n vakuutus kattaa. Tätä kysymystä arvioidaan A:n valitus huomioiden sekä vakuutuksenantajan vakuutussopimuksen tekemistä edeltävän tiedonantovelvollisuuden nojalle että sopimusasiakirjojen sisällön tulkinnan perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vuonna 2016 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. --
Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakuutusehtojen kohdan 3.4 (Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta) mukaan vakuutuskorvaus maksetaan, jos vakuutettu tapaturmaisesti kuolee tai jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuu vuoden kuluessa vakuutetulle jokin seuraavista vakuutustapahtumista:
– Toisen käden tai molempien käsien pysyvä ja täydellinen (STM:n asetuksen 1649/2009 haittaluokka 10 tai suurempi) käyttökyvyttömyys tai amputointi ranteesta tai sen yläpuolelta.
– Toisen jalan tai molempien jalkojen pysyvä ja täydellinen (STM:n asetuksen 1649/2009 haittaluokka 10 tai suurempi) käyttökyvyttömyys tai amputointi reiden tasolta tai sen yläpuolelta.
– Näkökyvyn pysyvä menetys yhdestä silmästä tai molemmista silmistä. Näkökyvyn menetyksellä tarkoitetaan, että se lasikorjauksella on 0.1 tai vähemmän.
– Kuulon pysyvä ja täydellinen menetys toisesta korvasta tai molemmista korvista, ilman kuulokojetta määritetyn keskiarvokuulon taajuuksilla 500, 1000 ja 2000 Hz alenema 90 dB tai enemmän.
– Puhekyvyn pysyvä ja täydellinen menetys.
– Pysyvä työkyvyttömyys.
Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Myös yli yhden, mutta alle kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta aiheutunut pysyvä työkyvyttömyys korvataan.
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja odottamaton ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapa-turmana ei pidetä vamman syntymistä hitaasti poikkeuksellisen olosuhteen tai liikkeen aiheuttamana.
Vakuutusehtojen kohdan 4 (Korvausrajoitukset) alakohdan 4.4 (Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta) mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma johtuu välittömästi tai välillisesti [muun muassa] sairaudesta tai jo ennen turvan voimaantuloa syntyneestä ruumiinviasta tai vammasta,
Asian arviointi
Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus
Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee pääsäätöisesti vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta. Vakuutusyhtiön vakuutussopimusta edeltävällä tiedonantovelvollisuudella ja sen täyttämisellä voi kuitenkin olla vaikutusta, kun arvioidaan, minkälainen vakuutussopimuksen sisältö on.
Ennen 1.10.2018 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on annettava ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Kyseisen lainkohdan alkuperäisen hallituksen esityksen mukaan (HE 1993 vp – HE 114, s. 27) ”rajoituksen olennaisuus arvioidaan sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä.”
Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Edellä todettu merkitsee sitä, että vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden täyttämisen yhteydessä tekemä virhe voi vaikuttaa vakuutussopimuksen sisältöön.
Tiedonantovelvollisuuden täyttämistapaa ei tähän tapaukseen sovellettavissa vakuutussopimuslain säännöksissä ollut määritelty. Alkuperäisen hallituksen esityksen mukaan tiedonantovelvollisuuden täyttämistapa riippuu vakuutuksen laadusta ja vakuutuksen ottamiseen liittyvistä olosuhteista. Pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttamisen ei katsottu riittävän täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetty. Yleensä voitiin pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.
Vakuutussopimuslain mukainen vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ei poista vakuutuksenottajan velvollisuutta itsekin perehtyä tekeillä olevan vakuutussopimuksen sisältöön. Mikäli hän ei näin tee, hän on lain mukaan lähtökohtaisesti itse vastuussa tästä mahdollisesti aiheutuvista oikeudenmenetyksistä tai väärinkäsityksistä.
A:n mukaan tätä vakuutusta esiteltäessä hänelle kerrottiin, että vakuutus turvaa lainan takaisinmaksun muun muassa silloin, jos A tulee jostakin syystä, kuten sairauden vuoksi, työkyvyttömäksi. Vakuutusyhtiön edustajana toimineen toimihenkilön antaman kirjallisen selvityksen mukaan A ymmärsi vakuutussopimusta tehtäessä, että vakuutus kattaa vain kuoleman ja tapaturman aiheuttamia vakuutustapahtumia.
Osapuolten kertomukset myyntitilanteen keskusteluista eroavat toisistaan. Vakuutuslautakunta arvioi tapausta sille esitetyn kirjallisen selvityksen perusteella. Käytettävissä olevasta kirjallisesta selvityksestä ei ilmene seikkoja, joiden perusteella lautakunta olisi voinut todeta tai päätellä vakuutusyhtiön edustajan ilmaisseen A:lle ennen vakuutussopimuksen tekemistä, että sairaudesta johtuva työkyvyttömyys kuuluisi sovittavan vakuutuksen korvauspiiriin. Tapauksessa jää selvittämättä, että vakuutusyhtiön edustaja olisi antanut A:lle ennen sopimuksen tekemistä suullisesti virheellistä tietoa vakuutussopimuksen sisällöstä.
A:n 16.3.2016 allekirjoittaman vakuutushakemuksen mukaan [A on] saanut ja tutustunut [vakuutuksen] ehtoihin ja tuoteselosteeseen sekä niissä oleviin rajoitusehtoihin [ja] vakuutushakemuksen sisältöön. Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:lla on ollut ennen vakuutussopimuksen tekemistä käytössään vakuutuksen 1.2.2016 voimaan tullut tuoteseloste.
Tuoteselosteen sivulla yksi kohdassa 1 ”Vakuutustietoa [vakuutustuotteen nimi]” todetaan, että ”voit valita kattavan turvan kuoleman, sairauden, työkyvyttömyyden ja tapaturman varalta.” Sivulta yksi alkavassa kohdassa 2 ”Valittavissa olevat vakuutusturvat” selvitetään vakuutuskokonaisuuteen valittavissa olevien vakuutusturvien eli vakuutuksen osien sisältöä. Kohdassa 2.3 käsitellään ”Turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta”. Kyseisessä kohdassa tarkastellaan pysyvän työkyvyttömyyden käsitettä ja tätä vakuutuksen osaa koskevia korvausrajoituksia.
Tuoteselosteen sivulla kaksi olevan kohdan 2.4 otsikkona on ”Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta”. Tämän kohdan mukaan tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan turvan perusteella maksetaan sovittu kertakorvaus, jos vakuutettu tapaturman johdosta kuolee, tulee lopullisesti kyvyttömäksi kaikkiin hänelle soveltuviin ja kohtuullisen toimeentulon turvaaviin töihin tai saa ehdoissa tarkemmin määritellyn pysyvän haitan. Lisäksi kohdassa 2.4 tarkastellaan muun muassa tapaturmakäsitettä ja todetaan, että ”korvausta ei makseta tämän tapaturmaturvan perusteella, jos vakuutustapahtuma on välillisestikään aiheutunut esimerkiksi vakuutetun aiemmasta sairaudesta, ruumiinviasta tai vammasta.
Tuoteselosteesta selviää, että tämä henkilövakuutuskokonaisuus muodostuu eri osista. Se, mitä osia yksittäiseen vakuutussopimukseen tulee sisältymään, riippuu asiakkaan valinnoista ja vakuutusyhtiön vastuunvalinnasta. Tuoteselosteen kohdasta 2.4 ilmenee selvästi, että ”Turva[ssa] tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta” korvauksen edellytyksenä on myös pysyvän työkyvyttömyyden osalta se, että tällainen tila on aiheutunut tapaturmasta. A:n allekirjoittaman vakuutushakemuksen mukaan hän on hakenut ”Kuolemanvaraturvaa” ja ”Turvaa tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta”. Tuoteselosteen ja vakuutushakemuksen muodostaman kokonaisuuden perusteella A on hakenut vakuutusturvaa, johon on sisältynyt korvausetuus tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden varalta, mutta ei korvausetuutta sairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden varalta.
Edellä todetut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että tuoteselosteeseen ja vakuutushakemukseen kokonaisuutena tutustumalla ei voi perustellusti jäädä siihen käsitykseen, että A:n henkilövakuutuskokonaisuus ja ”Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta” kattaisi muusta kuin tapaturmasta aiheutuvaa työkyvyttömyyttä. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei myöskään käy ilmi A:lla oli ollut tämän vakuutusyhtiön aikaisemmin myöntämä yksityistapaturmavakuutus tai, että muun vakuutusyhtiön myöntämän yksityistapaturmavakuutuksen olemassaolo olisi tullut esille myyntitilanteessa. Lautakunnalle ei ole perustetta tarkastella asiaa A:n vakuutustarpeen arvioinnin näkökulmasta siltä osin kuin asiasta säädettiin vakuutussopimuslain 2016 voimassa olleissa säännöksiä. Vakuutuslautakunnalla ei ole tässä tapauksessa perustetta arvioida vakuutusyhtiön sopimusta edeltävää tiedonantovelvollisuutta koskevien sääntöjen perustella A:n korvausoikeutta vakuutuskirjasta ja vakiovakuutusehdoista poikkeavalla tavalla. Lautakunta tarkastelee seuraavaksi A:n korvausoikeutta näiden asiakirjojen sisällön perusteella.
Vakuutuskirjan ja vakiovakuutusehtojen muodostama vakuutussopimuksen sisältö sekä A:n korvausoikeus
Tässä tapauksessa vakuutussopimuksen sisältö ilmenee vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta. Vakuutuskirjasta tulee ilmetä vakuutussopimuksen keskeinen sisältö. Korvattavien vakuutustapahtumien yksityiskohtaiset kuvaukset, yleiset korvattavuuden rajoitukset ja tarkemmat korvaussäännöt ilmenevät vakuutusehdoista. Vakuutussopimuksen sisältöä määritettäessä tulee vakuutuskirjaa ja vakuutusehtoja tarkastella yhdessä. Jos kuitenkin vakuutuskirjan ja vakiovakuutusehtojen välille muodostuu ristiriita, tulee vakuutuskirjan sisällölle antaa sopimuksen tulkintaa koskevien sääntöjen mukaisesti etusija.
Tätä vakuutussopimusta koskevien vakuutuskirjojen mukaan A:n vakuutukseen sisältyy ”Kuolemanvaraturva” ja ” ”Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta”. A perustaa vaatimuksensa vakuutussopimuksen tulkinnan osalta siihen, että näistä otsikoista jälkimmäinen merkitsee pysyvän työkyvyttömyyden korvausoikeuden osalta myös muuta kuin tapaturmasta aiheutuvaa työkyvyttömyyttä.
A:n vakuutussopimuksen vakuutuskirjassa on viittaus vakuutusehtoihin. Niiden kohdan 3.4 (Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta) mukaan vakuutuskorvaus maksetaan, jos vakuutettu tapaturmaisesti kuolee tai jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuu vuoden kuluessa vakuutetulle jokin seuraavista vakuutustapahtumista[:]. Yhtenä korvattavana vakuutustapahtumana mainitaan työkyvyttömyys. Lisäksi ehtokohta sisältää työkyvyttömyyden määritelmän.
Vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta ilmenee selkeästi, että A:n vakuutuksessa korvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä voidaan maksaa, jos kysymyksessä on tapaturmasta aiheutunut pysyvä työkyvyttömyys. Vakuutuskirjan merkintöjä tulee arvioida yhdessä vakuutusehtojen kanssa, eikä tapauksessa muodostu tilannetta, jossa vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen merkityksen välille muodostuisi ristiriita. Edellä todettu vastaa myös sitä tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden turvan sisältöä, josta A:lle on kerrottu ennen vakuutussopimuksen tekemistä tuoteselosteessa.
A:n vakuutuksesta voidaan maksaa korvaus, jos kysymyksessä on tapaturmasta aiheutunut vakuutusehdoissa tarkemmin määritelty pysyvä työkyvyttömyys. Vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen perusteella A:n vakuutus ei sisällä muuta vakuutusturvaa työkyvyttömyyden varalta.
Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi sattunut hänen työkykyään alentanutta tapaturmaa, eikä selvityksestä myöskään ilmene, että A:n työkyvyttömyys olisi muodostunut pysyväksi. Vakuutusyhtiön kielteinen korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön ratkaisuun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov