Tapahtumatiedot
Alle kaksivuotias A putosi tuolilta. Hän löi vasemman kylkensä ja päänsä vasemman puolen lattiaan. Vahinkotapahtuman jälkeen A:lla ilmeni vasemman raajaparin heikkoutta ja hänen vasen suupielensä roikkui. Hänellä todettiin samana päivänä tehdyissä tutkimuksissa aivoinfarkti.
Aivoinfarktiin liittyvistä hoitokuluista haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön antaman päätöksen mukaan on epätodennäköistä, että aivoinfarkti olisi aiheutunut tuolilta putoamisesta. A:lla ei ole todettu tapaturmaperäiseen kallon sisäiseen vammaan sopivia löydöksiä. Yhtiö katsoo, että kysymyksessä on ollut paikallinen aivoverenkiertohäiriö, eikä korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta voida maksaa.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön korvausratkaisuun ja vaatii hoitokulujen korvaamista. Valituksen mukaan hoitaja ei ollut huomannut, että A olisi pudonnut tuolilta epänormaaleissa olosuhteissa. A on vilkas, tapaturma-altis ja vaaraa tajuamaton lapsi. Tutkimuksissa ei ole todettu, että aivoinfarkti olisi muun syyn kuin putoamistapaturman aiheuttama.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. A:n aivoverenkiertohäiriö ei ole tapaturmasta johtuva, vaan kyseessä on putoamisesta riippumaton sairauskohtaus.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä vahinkopäivältä ja sen jälkeiseltä ajalta 30.4.2019 saakka.
Lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli vahinkohetkellä alle kaksivuotias ja hän oli ollut aiemmin varsin terve. Synnytysvaiheessa ei ollut ilmennyt poikkeavaa. A oli syntynyt tavanomaisesti alateitse täysiaikaisena. Varhaiskehitys oli ollut normaali. A oli ollut aktiivinen ja pirteä lapsi.
A oli päivähoidossa ollessaan tippunut syöttötuolilta lattialle ja kaatunut suoraan vasemmalle kyljelleen sekä lyönyt vasenta puolta päästään lattiaan. Vahinkotilanteeseen ei ollut liittynyt ensivaiheen tajuttomuutta. Vahingon jälkeen A oli ollut välittömästi reagoiva. Hän oli itkenyt ja mennyt hoitajan syliin. Noin 10 minuuttia vahinkotapahtuman jälkeen hoitaja oli havainnut, että A:n vasemmassa raajaparissa oli heikkoutta. A ei pystynyt ottamaan vasemmalla jalalla kunnolla askelia. Lisäksi A:n vasen käsi oli ollut heikko sekä vasen suupieli oli roikkunut. Kouristuksia A:lla ei ollut.
A:n tilaa arvioitiin ensin keskussairaalassa, jossa tehdyissä tutkimuksissa todettiin kuhmu korvan seudussa sekä vasemman puolen raajaparin toimimattomuutta, vasemman suupielen roikkumista ja puheen epäselvyyttä. A:lle tehtiin pään tietokonetomografiakuvaus, jossa ei todettu oireita selittävää.
A siirrettiin vahinkopäivänä yliopistolliseen sairaalaan. Jatkotutkimuksina tehtiin pään sekä kaula- ja aivovaltimoiden magneettikuvaukset. Löydöksenä oli aivoinfarktiksi sopiva muutos. Aivoinfarktin ominaisuuksien perusteella kuvantamisen jälkeen neuroradiologi oli pohtinut, että kysymys voisi olla sijainniltaan traumaattisesta infarktista.
A:n aivoinfarktiin oireisto oli lieventynyt melko nopeasti. Infarktin hoitoon oli aloitettu sekundaaripreventio. A:lle oli käynnistetty kattavat tutkimukset aivoinfarktin syyn selvittämiseksi. Lisäksi jatkossa on suunniteltu tehtäväksi neuropsykologinen tutkimus. Kattavien aivojen kuvantamistutkimusten lisäksi A:lle on tehty selvittelyä mahdollisen hyytymistaipumuksen kannalta sekä geneettisiä tutkimuksia. Näistä ei ole ollut osoitettavissa erityistä poikkeavaa, joka selvittäisi aivoinfarktin syytä. Myös mahdolliset tulehdukselliset syyt on poissuljettu selkäydin- ja aivonesteen laajoilla tutkimuksilla. Sydäntutkimuksissa ei ollut osoitettavissa poikkeavaa aivoiskemiaan altistavaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa neurologian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkärin Ivan Marinkovicilta. LT Marinkovic toteaa asiantuntijalausunnossaan lääketieteellisestä selvityksestä, että tutkimuksissa A:lla on todettu ilmeisiä vamman merkkejä. Hän toteaa lisäksi, että A:lle tullut aivovamma on kliinisesti arvioiden ollut korkeintaan lievä tai erittäin lievä. Kysymys on sen ikäisestä lapsesta, että mahdollista muistiaukkoa ei voida arvioida.
LT Marinkovic toteaa asiantuntijalausunnossaan, että aivovamman johdosta voi jälkiseurauksena tai komplikaationa tulla myös aivoverenkiertohäiriö. On tiedossa, että traumaattisen aivovamman johdosta aivoinfarkti kehittyy mahdollisesti monien tekijöiden ansiosta. Näitä tekijöitä voivat olla aivoturvotus, aivoverisuonissa olevat traumaattiset muutokset ja näiden perusteella aiheutuva suuren suonen tukos, traumaattisen muutoksen massavaikutukset tai trauman aiheuttama pitkittynyt epileptinen kohtaus. Tällainen tilanne on kuitenkin enimmäkseen todettavissa keskivaikean ja vaikean aivovamman jälkeen, missä tilanteissa aivoinfarktien toteaminen ei ole kliinisessä työssä harvinaista.
Lievästä aivovammasta ei useimmiten jää minkäänlaisia kliinisiä seurauksia. Yleensä sekä aikuiset että pienet lapset toipuvat lievästä aivovammasta oireettomiksi päivien tai viimeistään viikkojen kuluttua. On kuitenkin tiedossa, että myös lievä aivovamma voi erittäin harvoin aiheuttaa sekundaarisesti iskeemisiä muutoksia aivoissa. Tämä tilanne on selvästi kuvattu monissa korkeatasoisissa julkaisuissa, joita tutkimuksia LT Marinkovic on listannut lausunnossaan. Tämän tyyppinen iskeeminen aivotapahtuma on kirjallisuudessa kuvattu aika useasti nimenomaan pienillä lapsilla. Kyseiset infarktit ovat sijainniltaan melko saman tyyppisiä ja niillä on samanlaisia neuroradiologisia ominaisuuksia.
LT Marinkovicin mukaan lääketieteellisessä kirjallisuudessa kuvatuissa tapauksissa ei ole osoitettavissa nimenomaista vamman aiheuttamaa rakenteellista verisuonitasoista kuvantamisen perusteella diagnosoitavissa olevaa patologiaa, jonka pohjalta voitaisiin osoittaa nimenomainen aivojen iskemian syy. Samoin on ollut A:n tapauksessa. Kuitenkin kirjallisuudessa kuvatuissa tapauksissa lievä aivovamma on aiheuttanut todennäköisimmin nimenomaan funktionaalisen ongelman aivoverisuonien kalipeerin regulaatiossa eli kyseessä oli trauman provosoima spastisuus. Se on ollut osoitettavissa mahdollisena patofysiologisena mekanismina, jonka pohjalta iskeeminen aivotapahtuma on voinut tulla myös lievän aivovamman jälkeen. Toisinaan mekanismiksi on ehdotettu kuvaustekniikalla diagnosoimattomissa olevaa aivovaltimon sisäisimmän kerroksen pientä mekaanista vauriota ja tämän johdosta kehittynyttä mikrotromboosia eli aivoverisuonten mikrohyytymä. Aiheuttavaksi mekaaniseksi tekijäksi on ehdotettu myös vamman hetkellisesti aiheuttamaa poikkeavaa aivojen sisäistä verenvirtausta aivoverisuonissa. Kaikissa [kirjallisuudessa kuvatuissa] tapauksissa kysymys on ollut varsin nuorista- ja useimmiten nimenomaan lapsi potilaista. Kirjallisuudessa kuvatut tapaukset ovat radiologisesti melko samanlaisia, iskeemisen muutoksen paikaltaan melko tyypillisiä. Kysymys on pääsääntöisesti striatokapsulaari-infarkteista. Sellainen infarktimuutos oli myös todettavissa A:lla.
LT Ivan Marinkovicin antaman asiantuntijalausunnon mukaan lievä aivovamma ei ole tyypillisin etiologinen tekijä lapsuusiän aivoinfarktiin. Kysymys on ennemminkin erittäin harvinaisesta lääketieteellisestä ilmentymästä. Kuitenkin kansainvälisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa on selvästi tunnistettuja luotettavalla tavalla kuvatta tämän tyyppisiä patologista muutosta lievän aivovamman jälkeen. Infarktit ovat kuvattu kirjallisuudessa monesti pienillä, myös taaperoikäisillä, lapsilla ja nämä infarktimuutokset ovat neuroradiologisilta ominaisuuksiltaan tyypillisiä. LT Marinkovicin mukaan infarktin oireet voivat tulla hyvin nopeasti lievän aivovamman jälkeen. Viitatussa kirjallisuudessa kuvatuissa tapausselosteissa infarktin aiheuttamat oireet ilmenivät niin nopeasti kuin 15 minuutissa lievästä, aivotärähdystasoisesta vammasta.
A:n tapauksessa infarktimuutoksen etiologiaa on tutkittu erittäin perinpohjaisesti yliopistollisessa sairaalassa, eikä mitään muuta spesifistä etiologista tekijää ole ollut todettavissa. Ottaen huomioon infarktin sijainti, sen neuroradiologiset ominaisuudet, A:n ikä, oireiden dynamiikka sekä taustalla oleva pään vamma, LT Marinkovic katsoo, että vaikka kyseessä on varsin harvinaisen neurologinen ilmiö, todetaan tässä tapauksessa aivoinfarkti, joka on esitettyjen selvitysten perusteella kuitenkin todennäköisimmin syy-yhteydessä lievään aivovammaan. LT Marinkovic huomauttaa vielä, että tämä johtopäätös pohjautuu korkeatasoisen ja luotettavan lääketieteellisen kirjallisuuden näyttöön. Nyt tarkasteltava tapaus on neurologisesti, radiologisesti ja yleisesti kliinisesti katsoen hyvin vastaava kuin kirjallisuudessa esitetyt tapaukset.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle todettu aivoinfarkti hänellä sattuneen kaatumisvahinkotapahtuman aiheuttama ja yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan R210.4.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) alakohdan R210.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan R210.4.2 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) alakohdan R210.4.2.2 mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos vakuutustapahtuma on aiheutunut [muun muassa] vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutusehtojen kohdan Vakuutusehtojen kohdan R210.4.2 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) alakohdan R210.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien R210.4.1.1–R210.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutus ja syy-yhteys
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan tapaturman aiheuttamia vammoja. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos kysymys on vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta. Jos taas tapaturmavammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman tai oirekuvan välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimus-tietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
A:n aivoinfarktin syyn arviointi
Tässä tapauksessa alle kaksivuotias A putosi tuolilta ja löi päätänsä. Hänellä todettiin samana päivänä aivoinfarkti. Lääketieteellisen selvityksen perusteella kysymyksessä on ollut aivovamman ensivaiheen tarkastelun osalta lieväasteinen aivovamma.
Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicin antaman lääketieteellisen asiantuntijanlausunnon mukaan aivovammasta voi aiheutua myös aivoverenkierron häiriö. Tällainen seuraus on kuitenkin tyypillinen keskivaikean ja vaikean aivovamman jälkeen. Sen sijaan lievälle aivovammalle tällainen seuraus ei ole tyypillinen. Asiantuntijalausunnossaan LT Marinkovic toteaa, että myös lievä aivovamma voi aiheuttaa aivoverenkierronhäiriön ja siitä seurauksia, mutta tällaiset tilanteet ovat yleisesti arvioiden erittäin harvinaisia.
LT Marinkovicin mukaan lääketieteellisessä kirjallisuudessa on kuitenkin kuvattu lievään aivovammaan liittyä aivoinfarkteja nimenomaisesti pienillä lapsilla. Asiantuntijalausunnossa todetaan edelleen, että lääketieteellisessä kirjallisuudessa kuvatuissa tapahtumissa ei ole ollut osoitettavissa kuvantamistutkimuksissa suoraan havaittavissa olevia löydöksiä. Lausunnossa kuvataan tällaisen traumasta johtuvan aivoinfarktin mahdollisia aiheutumismekanismeja. Asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta toteaa, että lievän aivovamman aiheuttamien aivoinfarktien kohdalla tarkka aiheutumismekanismi tai -mekanismit eivät ole vielä täsmentynyt lääketieteellisessä tutkimuksessa.
A:n tapauksessa aivoinfarktin aiheuttajaa on tutkittu huolellisesti eikä nimenomaista aiheuttavaa tekijää ole voitu yksilöidä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan, kun huomioidaan A:n aivoinfarktin sijainti, sen neuroradiologiset ominaisuudet, A:n ikä, oireiden dynamiikka sekä A:lle aiheutunut pään vamma, A:lla on todettavissa lievään aivovammaan todennäköisesti syy-yhteydessä oleva aivoinfarkti, vaikka kyseessä on varsin harvinaisen neurologinen ilmiö. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n tapaus on neurologisesti, radiologisesti ja yleisesti kliinisesti tarkastellen hyvin vastaava kuin korkeatasoisessa ja luotettavassa lääketieteellisessä kirjallisuudessa raportoidut trauman aiheuttamat aivoinfarktitapaukset lapsilla.
Lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:lla oleva sairaus tai vika olisi aiheuttanut vahinkotapahtuman eli kaatumisvahingon. Selvityksestä ei myöskään ilmene, että A:lla olisi vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi myötävaikuttanut A:lle vahinkotapahtumasta aiheutuneisiin vammoihin.
Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo asiassa saatetun riittävällä tavalla todennäköiseksi, että A:lla todettu aivoinfarkti on syy-yhteydessä A:lle sattuneeseen kaatumisvahinkoon. A:n aivoinfarkti tulee korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle aivoinfarktin perusteella vakuutussopimuksen mukaiset korvaukset yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov