Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt v. 2002) oli ollut jalkapalloharjoituksissa kesäkuussa 2019. Asiakkaan oikea nilkka oli vääntynyt, kun joukkuetoveri oli astunut nilkan päälle. Asiakkaan jalka oli ollut kesäloman ja pelitauon aikana kipeä, mutta oli oletettu, että tilanne rauhoittuu kesäloman ja jalkapallon pelitauon aikana. Kipu oli kuitenkin voimistunut elokuussa 2019 jalkapalloharjoitusten uudestaan alettua, joten asiakas oli hakeutunut hoitoon. Asiakkaalle oli suoritettu magneettikuvaus, jossa ei ollut todettu rakenteiden vaurioita, mutta oli havaittu telaluun takainen lisäluu. Asiakkaan nilkka oli leikattu 19.9.2019.

Asiakas on hakenut korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on korvannut kuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 24.8.2019 suoritettuun magneettikuvaukseen saakka. Tämän ajankohdan jälkeen vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamaan syntyneitä kuluja sekä 19.9.2019 suoritettua leikkausta. Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä on sairausperäinen oireilu, joka ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitusasiaa hoitaa asiakkaan vanhempi. Hänen mukaansa suoritettu leikkaus oli välttämätön, eikä hän olisi antanut suorittaa tarpeetonta leikkausta. Lisäksi asiakkaan vanhempi on kertonut, että asiakkaan nilkka oli vaurioitunut myös aikaisemmin tapaturmissa.

Vakuutusyhtiö on toistanut vastineessaan kielteisen kantansa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle on sattunut tapaturma kesäkuun alussa 2019. Kuitenkin vakuutusyhtiön mukaan 24.8.2019 suoritetun magneettitutkimuksen löydökset ovat sairausperäisiä, eikä hoito siten ajankohdan 24.8.2019 jälkeen ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedia ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunto on lähetetty osapuolille kuultavaksi 29.6.2020. 

Karjalainen on viitannut lausunnoissaan FINE käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalaisen mukaan ortopedin vastaanottokäynnillä 21.8.2019 on todettu arkuutta ulkokehräksen etualapuolella, etu-takasuunnan periksi antoa, nilkan kuormitusta seistessä sekä päkiänousu kivuliaaksi ja ylänilkkanivelessä on todettu lievä turvotus. Magneettitutkimuksessa 24.8.2019 on todettu telaluun takainen lisäluu, mutta ei rakenteiden vaurioita. Lisäluun liitoksessa on todettu ortopedin kontrollissa 27.8.2019 aristusta. Tuolloin hoidoksi on määritetty mobilisaatio ja tauko jalkapalloharrastuksesta. Oireilun jatkuessa on toisen ortopedin arvioinnissa todettu, että nilkka on vakaa, nivelhaarukka on normaali ja jalkaterän taivutuksessa ja ylös nostossa nilkan takaosassa on ollut vahva kipu. Tähystysleikkaus on suoritettu 19.9.2019, jolloin on todettu lisälukuinen luu heiluvana, ja se poistettiin kahdessa osassa.

Karjalaisen mukaan asiakkaalla on todettu telaluuntakainen lisälukuinen luu, joka on yleinen rakennepoikkeama, eikä sillä ole yhteyttä kuvattuun vahinkotapahtumaan. Karjalaisen mukaan harrastuksenaikainen kuormittamiseen liittyvä nilkan oireisto ja todetusta lisälukuisesta luusta aiheutunut oireisto eivät ole liittyneet vahinkotapahtumaan, vaan kysymyksessä on yleinen rakennepoikkeaman, sairausperäisen tilan aiheuttaman oireilun tutkimus ja hoito. Karjalaisen mukaan asiakkaalle suoritettu leikkaustoimenpide ei liity tapaturmaisesti syntyneen vamman hoitoon.  

Sopimusehdot

Sovellettavaksi tulevat yksityistapaturmavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2018 alkaen.

71.1 Korvattavat vahinkotapahtumat

71.1.1 Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
[…]

71.1.3 Tapaturman lisäksi korvataan vakuutetulle äkillisestä liikkeestä ja voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamman aiheuttama kiputila, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika, ja johon on annettu lääkärinhoitoa yhden viikon sisällä vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajan venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen ja voimanponnistuksen aiheuttaman vamman hoitokuluina ei korvata magneetti-tutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

71.2 Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot

71.2.1 Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta
- sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus¬, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen johdosta, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi
[…]

Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Vakuutus ei korvaa rasitusvammoista aiheutuvia kuluja. 

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, miltä osin asiakkaan oireilun hoitokulut ovat yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapahtuneeseen tapaturmaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Mikäli oireilun katsotaan johtuvan muista syistä kuin tapahtuneesta tapaturmasta, suoritetaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvausta vain siitä osasta hoitokuluja kuin niiden katsotaan johtuvan tapahtuneesta tapaturmasta.

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen kohdan 71.1 mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturman vakuutetulle aiheuttamia ruumiinvammoja. Vakuutusehtojen kohdan 71.2 mukaan sellaisia vammoja ja oireilua, jotka aiheutuvat tapaturmasta riippumattomista syistä, ei vakuutuksen perusteella korvata.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaan tapauksessa asiakkaalle oli sattunut tapaturma jalkapalloharjoituksissa vahinkoilmoituksen mukaan 1.6.2019, kun joukkuetoveri oli astunut asiakkaan nilkan päälle. Ensin vamman oli oletettu parantuvan jalkapallon pelitauon ja kesäloman aikana, mutta jalkapalloharjoitusten alettua tauon jälkeen tilanne paheni. Asiakkaalle oli suoritettu 24.8.2019 magneettikuvaus, jossa ei ollut todettu rakenteiden vaurioita, mutta oli todettu telaluun takainen lisäluu. Asiakkaan nilkka oli leikattu 19.9.2019, jolloin oli havaittu, että telaluun takainen lisälukuinen luu oli heilunut, ja se oli poistettu. 

FINEn käytettävissä olevien selvityksien mukaan asiakkaalla todettu telaluun takainen lisälukuinen luu on rakennepoikkeama, joka saattaa tyypillisesti oireilla esimerkiksi jalkapalloharjoittelun rasituksen johdosta. Myös FINEn asiantuntijalääkärin mukaan nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa harrastuksenaikainen kuormittamiseen liittyvä nilkan oireisto ja todetusta lisälukuisesta luusta aiheutunut oireisto eivät ole liittyneet itse tapaturmaiseen vahinkotapahtumaan, vaan kysymyksessä on yleinen rakennepoikkeaman, sairausperäisen tilan aiheuttama oireilu ja sen hoito. Käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan nilkka on oireillut myös aikaisemmin. 

Yllä esitetyin perustein ja käytettävissä olevien selvityksien mukaan FINE katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakkaan oireilussa ajankohdan 24.8.2019 jälkeiseltä ajalta, ei ole ollut kysymyksessä vahinkotapahtumaan syy-yhteydessä oleva oireilu. FINE katsoo, että hoitotoimenpiteissä ja leikkauksessa on ollut kysymyksessä tapaturmasta riippumattomista syistä aiheutuneen oireilun tutkimus ja hoito. Leikkauksessa on ollut kysymyksessä rakennepoikkeaman korjausleikkaus.  Koska vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata oireilua, joka ei ole syy-yhteydessä tapahtuneeseen tapaturmaan, ei FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiöstä muuttamaan kielteistä korvauspäätöstään.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi