Haku

FINE-025031

Tulosta

Asianumero: FINE-025031 (2020)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 27.04.2020

Henkilövahinko. Lääketieteellinen arviointi. Tilapäinen haitta. Pysyvä haitta.

Tapahtumatiedot

Vahinkoa kärsinyt A (s.1966) oli flunssan vuoksi X:n kaupungin ensiavussa 1.3.2018, kun röntgenistä poistuessa huonosti toiminut ovi aukesi yllättäen ja pamahti vahinkoa kärsineen kasvoille osuen häntä otsaan ja silmäkulmaan. Otsaan nousi välittömästi kuhmu. Korvausta A:lle aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö käsitteli asiaa ja antoi asiassa lopulta päätöksen, jonka mukaan kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Vakuutusyhtiö suoritti A:lle korvausta 1.3.2018 sattuneen tapaturman johdosta tutkimus- ja hoitokuluista 31.10.2018 saakka ja katsoi, että niitä ei tule tämän jälkeiseltä ajalta korvata, koska mitään tapaturmaperäistä syytä A:n oireisiin ei ole neurologisissa eikä silmätutkimuksissa todettu. Tilapäisestä haitasta vakuutusyhtiö suoritti A:lle korvausta 600 euroa ja pysyvän haitan osalta yhtiö katsoi, ettei A:lle ole jäänyt tapaturmasta vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A vaatii valituksessaan korvausta kivusta ja särystä sekä tilapäisestä haitasta vähintään 3.000 euroa. Lisäksi A pyytää lautakuntaa arvioimaan, onko hänelle jäänyt 1.3.2018 tapaturman seurauksena aivovamman jälkitilan aiheuttama pysyvä haitta.

Valituksessaan A toteaa, että kun ovi osui häntä voimakkaasti päähän, nousi hänen otsaansa välittömästi iso kuhmu ja hänellä esiintyi heti aivovammoille tyypillistä huimausta, pahoinvointia ja oksentelua. A viittaa myös häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja toteaa, että niistä ilmenee, että A:lla todetut oireet johtuvat todennäköisesti A:n saamaan lieväasteiseen aivovammaan. Oireina A:lla on ilmennyt myös haju- ja makuaistin menettämistä sekä jatkuvaa huimausta. Oireet ovat myös alkaneet vahinkotapahtuman jälkeen, mikä myös ilmentää syy-yhteyden olemassaoloa. Lisäksi A kertoo valituksessaan, että hänen silmissään on myös alkanut ilmetä oireita ja että silmälääkärin mukaan nämä oireet eivät johdu silmistä, vaan ovat neurologista perua.

Edellä todetuin perustein A vaatii edelleen korotusta tilapäisen haitan korvaukseen ja korvausta myös lievän aivovamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä vielä, että aivovamman lisäksi hän on saanut vahinkotapahtuman seurauksena myös monia muita kuin suoranaisia aivovammaan liittyviä oireita, kuten maku- ja hajuaistin häiriöitä sekä näköhäiriöitä sekä ns. heitehuimausta. Aivovamman oireistoon on muun ohessa kuulunut mm. oikean suupielen roikkuminen ja voimakas väsyneisyys sekä asioiden unohtelu ja vastaava sekavuustyyppinen oireilu, kuten kotikaupungin paikkojen unohtelu. Selvyyden vuoksi A kiistää myös, että edellä todetuilla oireilla olisi mitään yhteyttä myöhemmin eli 3.2.2019 tapahtuneeseen auto-onnettomuuteen, koska oireisto on ollut olemassa jo ennen liikenneonnettomuutta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn vakuutusyhtiössä sekä viittaa tapauksessa sovellettavaan lainsäädäntöön ja vakuutusehtoihin.

Yhtiö toistaa edelleen asiassa sovellettaviksi tulevat liikennevahinkolautakunnan normit ja ohjeet tilapäisen haitan määrittämisen osalta ja katsoo edelleen, että A:lle vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut vamma sijoittuu Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden 2019 kategorian "Lievää vaikeammat vammat", jossa korvausnormien vaihteluväli on 1.200 — 3.900 euroa, ylimpään neljännekseen asianmukaisen korvauksen ollessa 3.000 euroa. Henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten mukaisen lievän aivovamman osalta vaatimus tarkoittaa korvausasteikon ylintä mahdollista korvausmäärää.

Yhtiö toteaa niin ikään, että A:n potilasasiakirjoista saadun selvityksen mukaan tapaturmasta on aiheutunut asiakkaalle aivotärähdys, joka sijoittuu luokkaan "Hyvin lievä aivovamma". Yhtiö katsoo edelleen, että sen maksama korvaus on tämän seikan sekä vammaperäisten löydösten puuttumisen vuoksi suuruudeltaan oikea.

Pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella arvioiden A:lle voida todeta jääneen vahinkotapahtumasta 1.3.2018 johtuvaa ja vastuuvakuutuksen perusteella korvattavaa pysyvää haittaa. Yhtiö viittaa myös siltä osin potilasasiakirjoihin, kun niissä viitataan A:n olleen peräänajokolarissa 3.2.2019, jossa hänelle kuvataan aiheutuneen whiplash -tyyppinen vamma. Myös tämän jälkeen ilmenneiden oireiden syy-yhteys 1.3.2018 aiheutuneen vahinkotapahtuman sijasta mainittuun liikennevahinkoon jää selvittämättä.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö pitää edelleen antamiaan korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisena ja suoritettuja korvausmääriä riittävinä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri, LT Ivan Marinkovicilta.

Marinkovic viittaa lausunnossaan asian tapahtumatietoihin ja käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että kuvatussa tapahtumassa todetaan ulkopuolisen voiman läsnäoloa, ja iskua joka on kohdistunut päähän. Marinkovicin mukaan on huomioitava. etteivät kaikki päähän tulleet ulkopuolisen voiman aiheuttamat iskut johda aivovammaan, vaan mikäli potilaalla ei päähän kohdistuneen iskun yhteydessä todeta tajuttomuutta eikä muistiaukkoa, ei voida katsoa vakuuttavasti olevan kysymys aivovammasta. Joskus kliinisesti voidaan katsoa että kysymys on oireiden perusteella lievästä aivotärähdyksestä ja joskus tällaisessa tilanteessa on käytetty termiä ”erittäin lievä aivovamma”, josta on kuitenkin uudessa Käypähoitosuosituksessa luovuttu

Lausunnossaan Marinkovic toteaa, että tässä tapauksessa ei voida käytettävissä olevan selvityksen perusteella vakuuttavasti osoittaa lievänkään aivotärähdyksen läsnäoloa. Kuitenkin A:n kokema oireisto akuuttivaiheessa voisi teoriassa viitata lievään aivotärähdykseen.

Asiantuntijalausunnon mukaan lievä aivovamma on neurologinen tila josta toipuu hyvin nopeasti ja lähes kaikki potilaat palaavat töihin ongelmitta. Lievästä aivovammasta toivutaan yleensä oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa. Aivovammatutkimuksissa tunnistetaan potilaita joilla on pitkittynyt oireisto myös lievän aivovamman jälkeen. Pitkittyville oireille altistavia riskitekijöitä ovat muun muassa krooninen kipu, traumaperäinen stressi, vammaa edeltävät psyykkiset ja psykososiaaliset ongelmat, matala koulutustaso, masennusoireet ja heikko resilienssi (= psyykkinen sopeutumiskyky).

Marinkovic toteaa, että A:lla oli jo ennen tapaturmaa todettavaa alakuuloisuutta ja käytössä mielialalääkitys. Marinkovicin mukaan A:n psyykkisten voimavarojen vähäisyys voisi tarjoutua tekijänä jonka pohjalta A kokee oireiston pitkittyneen. Edellä todetuin perustein Marinkovic ei katso, että A:n laaja-alainen oireisto on syy-yhteydessä 1.3.2018 tapaturmaan, vaan kysymys on somatisaatio -tyyppisestä oirehtimisesta ja kysymys on tilanteesta, jossa psyykkisten voimavarojen vähäisyys on oleellisesti vaikuttanut oireiden ilmenemiseen ja ylläpitämiseen.

Tilapäisen haitan osalta Marinkovic toteaa, että Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksien mukaan kyseisen tapaturma kuuluu hänen arvionsa mukaan kohdan 4.1.1 (hyvin lievä aivovamma) mukaan arvioitavaksi. Vaihtoehtoisesti, jos noudetaan Liikennevahinkolautakunnan normeja, korvaus kuuluu luokan 2 (lievät vammat) alimpaan kolmannekseen. Näin ollen Marinkovic pitää vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta asianmukaisena.

Edellä todetuilla perusteilla Marinkovic katsoo niin ikään, ettei A:lle voida katsoa aiheutuneen pysyvää haittaa 1.3.2018 vahinkotapahtuman seurauksena.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottaja olleella kiinteistöosakeyhtiöllä ei ollut asiassa lausuttavaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut 1.3.2018 tapaturman yhteydessä aivovamma ja siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman johdosta korvattavaa pysyvää haittaa. Tapauksessa on kysymys myös A:lle suoritetun tilapäisen haitan korvauksen määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/609) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle ai­heutettu henkilö- ja esinevahinko
- joka todetaan vakuutuskauden aikana ja
- josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.


Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Lautakunta toteaa, että aivovammoihin liittyvän Käypä hoito-suosituksen mukaan aivovammoista johtuvat toimintahäiriöt ovat vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen enemmän tai vähemmän. Käsillä olevassa tapauksessa oireiden syntyminen on tapahtunut vähitellen ja oireet ovat pahentuneet ja jatkuneet ajan kuluessa lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevällä tavalla.

Käypä hoito -suosituksen mukaan pelkkä pään lyöminen ei riitä aivovammadiagnoosiin, vaan määritelmän mukaan aivovamman tulee liittyä ainakin joku seuraavista.
1. minkä tahansa pituinen tajunnan menetys
2. millainen tahansa muistin menetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia
3. mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esimerkiksi "pökertyminen", desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä tai
4. paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä
5. osoitukseksi riittää myös aivojen kuvantamistutkimuksissa todettava vammamuutos.

Lautakunta toteaa, että aivovammojen arvioinnin osalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla (luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella), aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman olemassaolosta ei yleensä voida ratkaista vain sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhemmän ilmenemisen perusteella. Tämän vuoksi neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta. Näin sen vuoksi, että neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on saanut päähänsä iskun ovesta 1.3.2018 seurauksin, että satutti kasvojaan, otsaa ja silmäkulmaa. Ensimmäinen maininta kyseisestä tapaturmasta on 5.3.2018 käynnin yhteydessä, jolloin A:n neurologinen status oli täysin normaali. A oli subjektiivisesti tuntenut hieman epävarmuutta kävellessä, mutta muita koordinaatio-ongelmia tai objektiivisia tasapainohäiriöitä kyseisten sairauskertomusmerkintöjen mukaan ei ole ollut osoitettavissa. Kyseisen tapaturman yhteydessä ei ollut todettavissa tajuttomuutta eikä muistiaukkoa.

19.3.2018 käynnin yhteydessä A:lla ei ole todettu objektiivisesti huimausvaivaa neurologisissa testeissä. Myös Rombergin koe oli normaali ja lisäksi SNK (sormi-nenä-koe) oli symmetrinen. Pään tietokonetomografiakuvaus suoritettiin 23.3.2018 ja poikkeavaa traumaattista muutosta kuvauksessa ei ole ollut todettavissa. 13.4.2018 käynnin yhteydessä lääkäri totesi, että A edelleenkin subjektiivisesti koki huimausta sekä ilmoitti myös päänsärystä, pahoinvoinnista ja kaksoiskuvista. Lausunnon mukaan A oli ruvennut kokemaan myös muistihaasteita ja hän oli ollut eksyneen oloinen. Lisäksi A on kokenut hermostuneisuutta ja ärtyneisyyttä, muuttunut hidastuneeksi, lisäksi havaittu ääniyliherkkyyttä ja haju- ja makuaistin toimintahäiriöitä. Aivojen MRI-tutkimuksen yhteydessä A:lla ei todettu traumaperäisiä muutoksia tai kuulonalenemaa selittävää tilaa. A:lla on ollut myös aiemmin (ennen tapaturmaa) alakuloisuutta ja mielialalääkitys käytössä.

Lautakunta toteaa, että alkuvaiheen tiedot käsillä olevassa tapauksessa viittaavat korkeintaan lievään aivovammaan. Lievässäkin aivovammatapauksessa diagnostisena kriteerinä on kuitenkin tajuttomuus ja ainakin hetkellinen ja selkeä muistiaukko. A:n tapauksessa A ei ole ollut vahinkotapahtuman jälkeen tajuton eikä hänellä ole todettu muistiaukkoa. Myöskään tapaturman jälkeen otetuissa kuvatamistutkimuksissa ei ole todettu mitään tapaturmaiseen vammamuutokseen viittavia löydöksiä.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut lääketieteellisesti arvioiden lievä aivotärähdystyyppinen pään iskuvamma, missä aivojen vaurioitumisesta ei ole kuvantmistutkimuksissa todettu merkkejä ja jonka oireisto on pitkittynyt. Lautakunnan näkemyksen mukaan kaikki edellä selostettu selvitys viittaa siihen, että tapauksessa on hyvin epätodennäköistä, että A:n kuvaamat pitkittyneet subjektiiviset oireet olisivat seurausta 1.3.2018 tapahtuneesta pään kolauttamisesta oveen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden lautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että A:lla olisi tehty tapaturman aiheuttamaksi sopivia aivojen alueen löydöksiä. Asiassa jää näyttämättä, että A:lla kuvattu oireisto aiheutuisi miltään osin 1.3.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei A:lla ole oikeutta aivovamman jälkitilan perusteella vastuuvakuutuksesta maksettavaan pysyvän haitan korvaukseen.

Tilapäisen haitan osalta lautakunta toteaa vielä, että tapauksessa on suoritettu A:lle 600 euron korvaus perustuen henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten kohtaan 4.1.1. Kohdan mukaan hyvin lievä aivovamma on kyseessä silloin, kun vahingoittuneella ei ole ollut tajunnanmenetystä. Vamma ei vaadi sairaanhoidollisia toimenpiteitä ja se aiheuttaa tilapäistä haittaa muutaman päivän ajan. Vammasta ei jää pysyvää haittaa. Ottaen huomioon edellä selostetun lääketieteellisen selvityksen sekä asiantuntijalausunnossa lausutun, pitää lautakunta myös yhtiön määrittämää tilapäisen haitan korvausta asianmukaisena

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää Vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia