Tapahtumatiedot
A (s. 1961) on vakuutettuna yrityksen ottamassa vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa, josta korvataan sairauden tutkimus- ja hoitokuluja. A:n polvi kipeytyi kesäkuussa 2019 ja hoitava ortopedi suositteli A:lle 17.9.2019 vasemman polven tähystystä ja nivelkierukan korjausleikkausta. Toimenpiteeseen pyydettiin vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä makusitoumusta. 27.9.2019 annetun päätöksen perusteluissa vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutusyhtiön mukaan suunnitellussa polven toimenpiteessä ei ollut kyse vakuutusehtojen edellyttämästä lääketieteellisesti yleisesti hyväksytystä toimenpiteestä. A:lla on todettu nivelrikko ja siihen liittyen nivelkierukan degeneratiivinen vaurio. Tällaisen vamman operatiivinen hoito ei ole vakuutusyhtiön käsityksen mukaan lääketieteellisesti perusteltua.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.
A toteaa, että polvi oli ollut vuodesta 2007 lähtien oireeton, mutta kipeytyi äkillisesti kesäkuussa 2019 trailerilla olevan veneen kannelle kiivetessä. Polvi oli tätä ennen altistunut pitkäaikaiselle rasitukselle purjehduskilpailuissa. Polvi leikattiin hoitavan ortopedin suosituksen mukaisesti 26.9.2019. Tähystys ja sen yhteydessä tehty nivelkierukkatoimenpide oli ainoa mahdollinen hoitomuoto ottaen huomioon, että aikaisempi kortisonipistos ei antanut pidempiaikaista helpotusta eikä polvi ollut vielä tekonivelvaiheessa.
Kantansa tueksi A viittaa häntä hoitaneen ortopedin 11.5.2020 antamaan lausuntoon asiassa. Hoitava ortopedi toteaa lausunnossa, että degeneratiivisten kierukkarepeämien operatiivinen korjaus ei ole suositeltavaa. A:n tapauksessa kyse ei kuitenkaan ollut degenaratiivisista löydöksistä, vaan tyypillisiä traumaperäisistä kierukkarepeämistä. Traumaperäisten nivelkierukkarepeämien paras hoito on niiden säästäminen korjaamalla. Myös A:n tapauksessa polvi on parantunut hyvin kierukoiden korjauksen jälkeen.
A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa 26.9.2019 suoritetusta polven toimenpiteestä aiheutuneet kulut, yhteensä 4.987,05 euroa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamaansa korvauspäätökseen.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään röntgentutkimuksen kuvat 30.5.2018, kuvantamistutkimuslausunnot 27.6.2019 ja 10.9.2019, magneettitutkimuksen kuvat 10.9.2019, E-lausunto 16.9.2019, leikkauskertomus 26.9.2019, hoitokertomus 5.3.2020 ja hoitavan ortopedin lausunto 11.5.2020.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on todettu vasemmassa polvessa kantavan nivelen nivelrikkokehitystä ja polvilumpio-reisiluunivelen pitkälle edennyt nivelrikko sekä nivelkierukoiden ja niiden kiinnitysten rappeumaa. Tilan hoitamiseksi hoitava ortopedi suositteli polven tähystystä nivelkierukkatoimenpiteineen.
Karjalainen toteaa, että 26.9.2019 suoritettua polven tähystystä toimenpiteineen ei voida pitää polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikon sekä nivelkierukoiden ja niiden kiinnitysten rappeumien johdosta aiheellisena toimenpiteenä. Todettujen muutosten hoidossa liikelaajuuksien ja lihaskunnon ylläpitäminen sekä tarvittaessa tavanomainen tulehduskipulääkitys ovat riittävät.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutukseen sovellettavien 1.7.2018 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 5.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan A:lle 26.9.2019 suoritetun toimenpiteen kulut.
Asian arviointi
Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutuksen ehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINE viittaa Vakuutuslautakunnan vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön ja toteaa, että ehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.
Arvioitaessa sitä, millaisia tutkimuksia voidaan pitää sairausvakuutuksen korvauspiiriin kuuluvina vallitsevan hoitokäytännön mukaisina toimenpiteinä, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä lähtökohtana on pidetty Käypä hoito -suosituksia. Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia hoitosuosituksia, jotka kuvaavat ja yhtenäistävät Suomessa noudatettavaa hoitokäytäntöä. Suosituksissa kuvataan tyypillisesti tietylle sairaudelle tai vammalle tyypillisiä oireita ja löydöksiä sekä sairauden diagnostiikassa ja hoidossa käytettäviä menetelmiä.
Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot muodostavat nivelrikon hoidon perustan. Toimintakykyä pyritään parantamaan ja kipua lievittämään ensisijaisesti itsehoidolla sekä liikelaajuuksia ja lihaskuntoa ylläpitävillä liikuntaharjoitteilla. Lisäksi polvinivelrikon oireita voidaan pyrkiä lievittämään lääkehoidolla. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei sen sijaan ole vaikuttava hoitomuoto polvinivelrikon hoidossa. Polvinivelen tähystyskirurgisen hoidon ja tähystyksen yhteydessä tehtävän puhdistuksen ei ole voitu todeta vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kokemaan kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.
FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan A:lla on todettu vasemmassa polvessa kantavan nivelen nivelrikkokehitystä ja polvilumpio-reisiluunivelen pitkälle edennyt nivelrikko. Lisäksi A:lla on todettu nivelkierukoiden ja niiden kiinnitysten rappeumaa. Tilan hoitamiseksi A:lle suoritettiin 26.9.2019 polven tähystys, jossa myös nivelkierukat korjattiin. FINE viittaa edellä kerrottuun koskien polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositusta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, ettei A:lle suoritettu polven tähystystoimenpide nivelkierukkatoimenpiteineen ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa A:lla todettujen löydösten hoidossa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Sternhufvud