Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1951) oli 27.1.2019 kävelyllä Espanjassa, kun askelman tultua eteen jalka jäi kiinni askelmaan ja asiakas kaatui maahan loukaten oikean jalkansa. Asiakkaalla todettiin nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämä, joka kiinnitettiin leikkaustoimenpiteessä 26.2.2019. Oireilu jatkui myös leikkauksen jälkeen ja magneettitutkimuksessa 22.7.2019 todettiin repeämän olevan ennallaan. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista sekä päivärahaa työkyvyttömyysajalta.
Vakuutusyhtiö on maksanut korvausta oikean polven reisilihasjänteen repeämän tutkimus- ja hoitokuluista sekä työkyvyttömyydestä 30.9.2019 saakka. Yhtiön kannan mukaan polven myöhempi oireilu liittyy tapaturmasta riippumattomiin syihin, kuten nivelrikkoon ja siihen liittyvään sisänivelkierukan vaurioon sekä polvilumpiojänteen alakiinnityksen kasvutumakkeen häiriöön eli Osgood-Schlatterin tautiin.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii päivärahakorvauksen maksamista myös 30.9.2019 jälkeiseltä ajalta. Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon asiakas on toimittanut FINElle 14.4.2020 päivätyn E-lääkärinlausunnon, jonka mukaan polven tilanne on ennallaan tai jopa huonompi ja asiakkaan on arvioitu olevan työkyvytön 31.7.2020 saakka.
Vakuutusyhtiön mukaan oireet, hoidon tarve ja työkyvyttömyys 30.9.2019 jälkeiseltä ajalta johtuvat sairausperäisistä syistä. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä yhtiö katsoo, että tapaturman 21.7.2019 vammamekanismi on ollut kohtalaisen vähäinen ja aiheuttaisi terveeseen jännerakenteeseen kohdistuneena korkeintaan venähdystamman, mutta ei vaurioitumista tai repeämäistä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka asian osapuolet ovat toimittaneet FINEn käyttöön 23.3.2020 mennessä.
Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan jalka tutkittiin 28.1.2019 espanjalaisessa sairaalassa. Tämän yhteydessä todettiin osittainen nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämä, ja leikkaushoito katsottiin aiheelliseksi.
20.2.2019 asiakas kävi Suomessa yleislääkärin vastaanotolla. Tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa asiakas ontui jalkaa vahvasti ja kipu paikantui polvilumpion yläosan lihaskiinnitykseen. Samana päivänä tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin nelipäisen reisilihaksen jänteen laaja-alaiset repeämämuutokset sekä polven sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen osittainen repeämä ja sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen takasarven repeämä. Näiden lisäksi todettiin polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko. Samalla käynnillä konsultoitiin ortopedia, joka suoritti 26.2.2019 jännekiinnityksen.
9.4.2019 leikanneen lääkärin kontrollissa todettiin, että haava on siisti, mutta reisilihas on surkastunut. Jänne oli tunnustellen ehjä ja kuoppaa ei ollut. Mobilisaatio käynnistettiin fysioterapian tukemana. 28.5.2019 ortopedin kontrollikäynnillä polven ojennus onnistui täysin, taivutus oli 75 astetta, ja jänne oli tunnustellen ehjä. Mobilisaatiota jatkettiin fysioterapian tukemana.
9.7.2019 leikanneen lääkärin kontrollikäynnillä asiakas ontui vahvasti ja hänellä oli tukena kävelykeppi. Reisilihaksen alaosa oli tunnustellen arka, ja jalan nosto suorana voitti painovoiman juuri ja juuri. Asiakkaan polvi taipui 90 astetta. 22.7.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin jännevaurion olevan aiemman kaltainen, lihaksissa todettiin surkastumista ja polvilumpiossa rustovaurioita. Sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä oli ennallaan.
6.8.2019 tehdyssä leikanneen lääkärin arviossa polvilumpion yläreunassa oli tunnustellen sisäsivupainotteisesti aristusta, jalan nosto suorana ei onnistunut, taivutus oli 120 astetta ja kipua tuli repeämäkohtaan. 10.9.2019 kontrollissa tila oli ennallaan. Ortopedin arvion mukaan uudella toimenpiteellä korjaantumista tilaan ei ollut varmuudella luvattavissa eikä asiakas ollut toimenpiteeseen halukas. Jatkohoidoksi määräytyi kuntoutus. 15.10.2019 kontrollikäynnillä todettiin, ettei korjaantumista ole saatu aikaan operatiivisella hoidolla.
Karjalainen katsoo lausunnossaan, että todettu nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämä on syntynyt tapaturman 27.1.2019 yhteydessä ja tapaturman energiamäärää on pidettävä riittävänä aiheuttamaan sen. Toimitetuissa sairauskertomuksissa esitetyt tutkimukset ja hoidot on perusteltua korvata tapaturmaan liittyvinä. Asiakkaalla todetut polven nivelrikko, sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ja polvilumpiojänteen sääriluun kiinnityksen luutumishäiriön jälkitila ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä tiloja, joilla ei ole yhteyttä nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämän syntyyn. Asiakasta on pidettävä nyt käytettävissä olevien sairauskertomustietojen perusteella työkyvyttömänä 30.11.2019 saakka. Paraneminen on osin kesken ja lisäkuntoutumista voi vielä tapahtua. Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta on luotettavimmin arvioitavissa vuoden kuluttua.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien henkilö- ja matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudoksen heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Edelleen yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtojen kohdan 2.3 mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tulisiko päivärahaa maksaa myös 30.9.2019 jälkeiseltä ajalta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa työkyvyttömyyttä aiheuttavan oikean alaraajan oireilun, voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla on heti tapaturman 27.1.2019 jälkeen todettu oikealla nelipäisen reisilihaksen repeämä, joka asiantuntijalausunnon mukaan sopii kuvatun tapaturman aiheuttamaksi. Asiakkaalla on tämän lisäksi todettu polven nivelrikko, sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä ja polvilumpiojänteen sääriluun kiinnityksen luutumishäiriön jälkitila, jotka ovat vahinkotapahtumasta riippumattomia sairausperäisiä tiloja. Niillä ei kuitenkaan asiantuntijalausunnon mukaan ole ollut vaikutusta nelipäisen reisilihaksen vaurion syntyyn. FINE katsoo, että esitetty tapaturmamekanismi on riittävän voimakas aiheuttamaan asiakkaalla todetun oikean reiden nelipäisen lihaksen jänteen kiinnityksen repeämän, johon liittyvät tutkimus- ja hoitokulut ja työkyvyttömyys kuuluvat tapaturmaan liittyvinä korvattaviksi. FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle vakuutusehtojen mukaisen päivärahan 30.11.2019 saakka.
Asiakas on toimittanut FINElle E-lääkärinlausunnon, jonka mukaan työkyvyttömyys jatkuu 31.7.2020 saakka. Koska vakuutusyhtiö ei ole antanut korvauspäätöstä työkyvyttömyydestä 30.11.2019 jälkeiseltä ajalta, FINE ei ota asiaan kantaa tältä osin. FINE kehottaa asiakasta olemaan tältä osin yhteydessä vakuutusyhtiöön.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella päivärahakorvauksen 30.11.2019 saakka ehtojen ja vakuutussopimuksen mukaisena.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen