Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1956) on liukastunut 15.2.2016 liikekiinteistön jäisellä, hiekoittamattomalla pihalla loukaten alaselkää ja pakaraa. Puhelimitse 18.2.2019 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan kaatuminen tapahtui korkeassa ilmalennossa suoraan selälleen. Korvauksia hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja tapaturmavamman lukuun 28.3.2016 asti.  Päätöksissään vakuutusyhtiö on katsonut, ettei syy-yhteyttä myöhemmän oireilun ja tapaturmavamman välillä voida osoittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii korvattavaksi kaikkia aiheutuneita kuluja kunnes vamma on parantunut. Hän vetoaa magneettitutkimuksen tuloksiin sekä tri N:n 21.12.2018 E-lausuntoon ja toteaa, ettei aiemmin ole päässyt alun perin haluamiinsa hoitoihin ja tutkimuksiin, joten noin 3 vuoden ajan on annettu väärän tyyppistä hoitoa.

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa aikaisemmin antamiinsa korvauspäätöksiin ja katsoo, ettei asiassa ole tuotu esille mitään uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian  ja traumatologian  erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että vahingon johdosta on ollut perusteltua korvata ensikäynti. Koska ensikäynnillä lantion tila on ollut vakaa sekä lonkkien ja polvien liikkeet hyvät, magneettitutkimus ei ole ollut tarpeen vahinkotapahtumasta johtuen. Magneettitutkimuksessa todettu paikallinen lantion alueen luukuoliomuutos on luuston hyvälaatuinen paikallinen heikentymä sekä lannerangan 4.-5 lannenikamien rappeumat ovat sairausperäisiä tiloja eikä niillä ole syy-yhteyttä tapaturmaan.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Kotivakuutus 1.1.2013

Yksityistapaturmavakuutusehdot

4.1 Tapaturma

Tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

---

4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus

Tapaturmasta riippumatonta sairautta. vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, mihin asti hoitokulut on korvattava kyseisestä tapaturmasta johtuvina. Riidatonta on, että asiakas on kaatunut hiekoittamattomalla liikekiinteistön pihalla ja että hänelle on syntynyt pitkittynyt hoitoa vaatinut oireilu. Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja ruhjevammoista 26.3.2016 asti ja katsonut, ettei sen jälkeen ole enää syy-yhteyttä oireilun ja kuvatun tapaturman välillä.

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys.  Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.  Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.  Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

FINE toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut kaatumistapaturmasta 15.2.2016 johtuen oikean kyljen, lantion seudun ja kyynärvarren pintaruhjeet, joiden voidaan katsoa parantuneen kahden viikon kuluessa. Magneettitutkimuslausunnon 19.6.2018 mukaan lantion oikealla puolella todettiin suoliluun sisäinen 2 x 3 cm ontelo, joka sopii paikalliseksi luunekroosiksi. Tuolloin ei ole todettu rakenteiden vaurioita eikä kyseisten lihasten jänteiden kiinnitysten alueella poikkeavuuksia. Lisäksi lannerangassa on todettu 4.-5 lannenikamien tasolla rappeumia.

Ottaen huomioon käytettävissä oleva asiakirjaselvitys ja FINEN hankkima asiantuntijalausunto, FINE katsoo magneettitutkimuksessa todettujen muutosten sopivan tapaturmasta riippumattomista syistä syntyneiksi. Niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti kyseisen vahinkotapahtuman yhteydessä eivät ole mahdollisia. Myöhempi lantion ja pakaraseudun oireilu ja hoidon tarve johtuvat todetuista sairausperäisistä tiloista eikä oireilulla ja hoidon tarpeella ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mustonen