Haku

FINE-024878

Tulosta

Asianumero: FINE-024878 (2020)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 02.06.2020

Kaatumisen jälkeinen pitkittynyt kipuoireisto. Luukuolion jälkitila. Lääketieteellinen syy-yhteys. Hoitokulut ja tilapäinen haitta.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1956) on liukastunut 15.2.2016 liikekiinteistön jäisellä, hiekoittamattomalla pihalla loukaten alaselkää ja pakaraa. 18.2.2016 vahinkoilmoituksen mukaan asiakas on kaatunut selälleen korkeassa ilmalennossa.  Korvauksia on haettu liikekiinteistön vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on todennut, että kyseessä on korvausvastuun synnyttävä vahinko.

Vakuutusyhtiö on korvannut tilapäisestä haitasta 200 euroa, fysioterapiaa 5 käyntiä sekä sairaanhoitokulut kevään 2016 ajalta. Lisäksi on korvattu tutkimuskuluina lääkärinpalkkiot 17.10 ja 19.12.2018 sekä sovinnollisen ratkaisun aikaansaamiseksi lääkekulut 23.1.2019. Vakuutusyhtiö on käsitellyt asiaa asiakkaan pyynnöstä useita kertoja.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii vastuuvakuutusyhtiötä korvaamaan 19.6.2018 magneettitutkimuksen, muut hoitokulut, suuremman tilapäisen haitan ja pysyvää haittaa. Kyse on hoidon viivästymisestä ja siitä aiheutuneesta kärsimyksestä. Hän on saanut turhaan kuntoutusta, koska siitä ei ollut hyötyä. Vasta kolmen vuoden kuluttua vahingosta asiakas on päässyt toimenpiteeseen.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että E-lausunnon 17.2.2016 mukaan kaatumisesta aiheutui mustelmia, mutta ei luuvammoja. Alkuvaiheen jälkeen asiakas haki korvausta vahingosta heinäkuussa 2018 toimittamalla 13.6.2018 päivätyn sairaskertomuksen, jonka mukaan hänellä oli pitkään vaivannut istuinkyhmyjen kiputila. Hoitomääräyksen 21.10.2015 mukaan asiakkaalle oli jo ennen vahinkotapahtumaa määrätty istuinkyhmyn tulehdustilan vuoksi fysioterapiaa. Lannerangan MRI:n mukaan suoliluussa todettiin pieni luukuoliopesäke, SI-nivelessä ei todettu rappeumaa. Lannerangan L4-L5-välissä todettiin lievää rappeumaa eikä traumaattisia vammalöydöksiä löytynyt. Selkäkipu helpotti, kun luukuolioksi sopiva pesäke avattiin. Vakuutusyhtiö toteaa, että todettu luukuolio eli luunekroosi on korvatusta alaselän kolausvammasta riippumaton sairausperäinen löydös. Koska asiakas ei voi osoittaa kevään 2016 jälkeiseltä ajalta oireiden syy-yhteyttä korvattavaan vahinkoon, vakuutusyhtiö ei korvaa enemmälti.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Koska ensikäynnillä lantion tila on ollut vakaa sekä lonkkien ja polvien liikkeet hyvät, magneettitutkimus ei ole ollut tarpeen vahinkotapahtumasta johtuen. Magneettitutkimuksessa todettu paikallinen lantion alueen luukuoliomuutos on luuston hyvälaatuinen paikallinen heikentymä sekä lannerangan 4.-5 lannenikamien rappeumat ovat sairausperäisiä tiloja eikä niillä ole syy-yhteyttä tapaturmaan.

Tilapäinen haitta kuuluu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti luokkaan kaksi (Lievät vammat) alaosa. Pysyvää haittaa ei ole syntynyt.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Yrityksen toiminnan vastuuvakuutus 1.11.2000

2. Korvattavat vahingot

Vakuutuksesta korvataan toisella aiheutunut henkilö- ja esinevahinko, kun
- vahinko todetaan vakuutuskauden aikana ja 
-vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta
  ------

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on erimielisyyttä siitä johtuuko asiakkaan pitkittynyt kipuoireisto ja hoidon tarve 15.2.2016 sattuneesta vahinkotapahtumasta vai siitä riippumattomista seikoista.                                                                                            

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Näyttövelvollisuus vahinkotapahtuman ja korvausvaatimuksen mukaisen vamman syy-yhteydestä on korvauksen hakijalla.

Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

FINE toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut vahinkotapahtumasta 15.2.2016 johtuen oikean kyljen, lantion seudun ja kyynärvarren pintaruhjeet, joiden voidaan katsoa parantuneen kahden viikon kuluessa. Magneettitutkimuslausunnon 19.6.2018 mukaan lantion oikealla puolella todettiin suoliluun sisäinen 2 x 3 cm ontelo, joka sopii paikalliseksi luunekroosiksi. Tuolloin ei ole todettu rakenteiden vaurioita eikä kyseisten lihasten jänteiden kiinnitysten alueella poikkeavuuksia.  Lisäksi lannerangassa on todettu 4.-5 lannenikamien tasolla rappeumia.

Ottaen huomioon käytettävissä oleva asiakirjaselvitys ja FINEN hankkima asiantuntijalausunto, FINE katsoo magneettitutkimuksessa todettujen muutosten sopivan vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä syntyneiksi. Niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti kyseisen vahinkotapahtuman yhteydessä eivät ole mahdollisia. Myöhempi lantion ja pakaraseudun oireilu ja hoidon tarve johtuvat todetuista sairausperäisistä tiloista eikä oireilulla ja hoidon tarpeella ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.                                                                                 

Vahingosta aiheutuva tilapäinen haitta määräytyy liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti kuuluen haittaluokkaan kaksi (Lievät vammat) alaosa, kuten vakuutusyhtiö ja FINEn asiantuntijalääkäri ovat todenneet. FINE ei suosita lisäkorvauksen maksamista tilapäisen haitan osalta.

Pysyvän haitan osalta ei ole esitetty mitään lääketieteellistä selvitystä eikä FINE voi todeta sellaista syntyneen vahinkotapahtumasta johtuvana.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.
 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mustonen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia