Tapahtumatiedot

A (s. 1979) oli 7.12.2014 mukana tappelussa, jonka yhteydessä hän kaatui katuun. Hänelle aiheutui kallonmurtuma ja aivoverenvuotoja. A:lle on jäänyt vahinkotapahtumasta aivovamman jälkitila.

Vahinkotapahtuman syntyolosuhteisiin liittyvää seikastoa on käsitelty rikosasiana käräjäoikeudessa. Käräjäoikeus katsoi A:n syyllistyneen tilanteessa pahoinpitelyn yritykseen ja pahoinpitelyyn. Käräjäoikeus hylkäsi kahden muun tilanteessa mukana olleen henkilön syytteet A:han kohdistuneesta pahoinpitelystä. Hovioikeus ei muuttanut lainvoimaiseksi jääneessä tuomiossaan käräjäoikeuden tuomiota.

Vakuutusyhtiö on maksanut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan yhdeksän (9) mukaan. Yhtiön mukaan A on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta ja tämän takia hänelle maksettavasta korvauksesta on vähennetty puolet (1/2).

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Hän esittää asiassa seuraavat vaatimukset.

Vakuutustapahtuman aiheuttaminen

A:n mukaan vakuutusyhtiön päätös vähentää korvauksesta puolet on kohtuuton. Käräjäoikeuden rikosasiassa antama tuomio on virheellinen eikä hovioikeus järjestänyt suullista käsittelyä. Korvaus tulee maksaa täysimääräisesti.

Vahinkotapahtumasta jäänyt pysyvä haitta

Pysyvän haitan korvaus tulee maksaa haittaluokan 15 mukaan. A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden asiassa antamiin lausuntoihin. Aivovamman jälkitilasta on aiheutunut haittaluokan 10 mukainen keskivaikea aivovamman jälkitila. Lisäksi A:lle on jäänyt psyykkinen oirekuva, joka muodostaa itsenäisesti haittaluokan 10 mukaisen pysyvän haitan. 

A:n mukaan hän on joutunut jäämään vahinkotapahtuman vuoksi työeläkelakien mukaiselle työkyvyttömyyseläkkeelle. Hänelle on jäänyt erittäin vaikea krooninen päänsärky, huimausoireisto ja neuropsykologinen oireisto, johon liittyy erityisesti muistin ja keskittymisen ongelmia. A:n persoonallisuus on muuttunut. Hänellä on ollut itsemurhayrityksiä ja hän on ollut psykiatrisessa hoidossa. 

Vakuutussopimuksen sisältö pysyvän haitan korvauksen osalta

Vakuutusyhtiön tulee maksaa vaadittu pysyvän haitan korvaus vakuutusehtojen mukaisesti kaksinkertaisena. A kertoo olleensa lukuisia kertoja yhteydessä vakuutusyhtiöön. Vakuutusyhtiö ei ole aiemmin kertonut, että A:lla ei olisi oikeutta vakuutusehtojen mukaiseen kaksinkertaiseen korvaukseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö tuo asiassa esille seuraavat seikat. 

Vakuutustapahtuman aiheuttaminen

A on ollut aloitteellinen tappelussa ja hänen syykseen on luettu pahoinpitelyn yritys ja pahoinpitely. A on omalla toiminnallaan aloittanut tappelun. Hän on ainoa osallisista, joka on syyllistynyt pahoinpitelyyn. A on näin toimiessaan saattanut itsensä suureen vahingonvaaraan. Kysymys on törkeästä huolimattomuudesta. Korvauksesta tehty puolikkaan vähennys on kohtuullinen.  

Vahinkotapahtumasta jäänyt pysyvä haitta

Vakuutusyhtiön mukaan aivovamman jälkitilan haitta arvioidaan aivovammasta jääneen toiminnallisen haitan perusteella, eikä sitä voida arvioida yhdistelemällä haittaluokkia. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtojen kohdan 4.1 yleisiin rajoituksiin.

A:lle on aiheutunut ensivaiheen keskivaikea aivovamma. Hänelle jääneen neuropsykologisen oirekuvan, päänsäryn ja psykiatrisen sairastamisen korostumisen vuoksi haitta-aste on enintään keskivaikean aivovamman luokituksen keskiosassa eli haittaluokka kahdeksan (8). Hajuaistin heikentymisen haittaluokka on yksi (1). Näin ollen vahinkotapahtumasta jäänyt yhdistetty haitta on yhdeksän (9).

A:n molemminpuolisen kuulonaleneman on todettu olevan lähinnä meluvammasta johtuvaa. Päänsärkyoireissa on vahinkotapahtumaan liittymättömän migreenin osuutta.  A:n toimintakyvyn alentuminen johtuu myös vahinkotapahtumaan liittymättömästä mielenterveyden keskivaikeasta toiminnanvajauksesta ja muista sairausperäisistä syistä.

Vakuutussopimuksen sisältö pysyvän haitan korvauksen osalta

A:n vakuutuksen vakuutuskirjassa todetaan, että vakuutusehtojen kohdasta 3.9 poiketen tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan turvasta ei makseta kaksinkertaista korvausta. A:n vakuutus on alusta alkaen ollut sellainen, että kaksinkertaista korvausta ei makseta eli sopimuksen sisältö ei ole tältä osin muuttunut.

A:n vakuutus on siirretty vuonna 2005 uuteen hoitojärjestelmään. Vuonna 2006 vakuutusehtoja on uudistettu ja sen jälkeen alkaneisiin uusiin vakuutuksiin on lisätty korkeampi turva tapaturman aiheuttamiin pysyviin haittoihin. Vanhoihin vakuutuksiin tällaista lisäystä ei ole tehty ja tämän takia vakuutuskirjalle on tehty merkintä, että uudistetun ehdon mukainen lisäys ei koske tätä vakuutusta. Vakuutuskirja on vakuutuksen olennaisin asiakirja ja siitä selviää vakuutuksen sisältö.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä ja kuvantamislausuntoja ajalta 7.12.2014–1.4.2019. Lisäksi lautakunnalla on käytössään B1-lääkärinlausunnot 8.1.2015, 9.2.2015 ja 28.4.2015 sekä vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 6.5.2015, 7.2.2017, 4.4.2019 ja 16.9.2019.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli tuotu ambulanssilla sairaalaan. Hänen kerrotaan lyöneen takaraivollansa maahan, missä tilanteessa oli kuulunut kova rusahdus. Kirjauksen mukaan A oli tuotaessa ollut alkoholin vaikutuksen alaisena. Hän oli valittanut, ettei kuullut oikealla korvallaan.  Lisäksi A:lla oli ollut pahoinvointia, oksentelua ja levottomuutta.

A:n tajunnan taso oli tavattaessa ollut matala. GCS-lukema oli ollut 10. A:lle tehdyssä ensimmäisessä pään tietokonetomografiatutkimuksessa oli todettu vasemmalla otsalohkon alueella ohut kovakalvon alainen verenvuoto sekä vasemmalla frontoparietaalisesti pieni lukinkalvonalainen verenvuoto. Lisäksi A:lla oli kallonpohjan murtuma, joka oli hyväasentoinen. Pään tietokonetomografiatutkimus oli uusittu mahdollisen vuodon kehittymisen arvioimiseksi. Toisessa kuvauksessa uutena löydöksenä oli ollut osoitettavissa vasemmalla ohimolohkossa 5 millimetrin kokoinen ruhjevuoto. Lisäksi vasemmalla oli todettavissa parietaalisesti hemisferin välissä uusi pieni 4 x 8 millimetrin kokoinen kovakalvon alainen verenvuoto. Vasemmalla ohimolohkon kärjessä 13 x 8 millimetrin kokoinen ruhjevuoto, joka oli ennallaan. A oli alkuseurannassa teho-osastolla yhden vuorokauden. Tämän jälkeen hän oli hoidossa vuodeosastolla viisi vuorokautta. Hoitolinjaus oli konservatiivinen. Teho-osaston lääkäri oli kirjannut A:n muistiaukon olevan noin 24 tuntia.

A:lle tehtiin oireilun jatkuessa uudet kuvantamistutkimukset 6.1.2015. A oli kärsinyt huimauksesta sekä käsien ja jalkojen puutumisen tunteesta. A:lle oli tehty kaularangan magneettitutkimus sekä pään CT-tutkimus. Uusia traumaattisia muutoksia ei näissä ollut osoitettavissa. A:lle tehdyssä pään tietokonetomografiakuvauksessa vuotoa ei ollut enää nähtävissä. Kallonmurtumat olivat ennallaan. Kallon sisäisiä kaasukuplia ei ollut enää todettavissa.

A:lle tehtiin pään magneettikuvaus 17.1.2015, jossa todettiin vasemmalla keskikuopan pohjalla ohimolohkon etuosassa aivokuoren aivoruhjeen jälkitila ja sen merkkinä veren hajoamistuotteita. Tutkimuksessa todettiin matalasignaalisia pistemäisiä muutoksia ohimolohkon kärjessä vasemmalla. Vasemmalla otsalohkossa on aivokuoressa veren hajoamistuotteiden jälkiä. Vammasta aiheutuneita verisuonikomplikaatioita ei todettu.

Vahinkotapahtuman jälkeen A:lla on kuvattu hankalahoitoista päänsärkyä. Hoitona on kokeiltu useita lääkkeitä ja moniin lääkityksiin on ollut melko huono hoitovaste. A on ollut hoidettavana myös kipupoliklinikalla niukalla menestyksellä. Päänsäryn suhteen tehty kattavat kuvantamisselvittelyt ja poissuljettu muu etiologia. A:lle on tehty myös selkäydinnesteen painemittaus lannepistoksen avulla. Tällä on poissuljettu se, että päänsärky johtuisi esimerkiksi kallonsisäisestä liiallisesta paineesta. Invalidisoivan päänsäryn johdosta A:lla on ollut useita käyntejä päivystyspoliklinikalla.

Käytettävissä olevassa lääketieteellisessä selvityksessä kuvataan A:n lääkeaineilla tekemä vakava itsemurhayritys tammikuulta 2016. Seuraava itsemurhayritys oli kesäkuussa 2016, jolloin A oli uudelleen yrittänyt itsemurhaa lääkeyliannostuksella. Itsemurhayritys toistui muutaman päivän jälkeen tästä. A:lla on ollut yhteensä kolme vakava itsemurhayritystä. A:lle on järjestetty säännöllinen kontakti psykiatrian poliklinikalle.

A on ollut tutkittavana myös korvatautien poliklinikalla huimauksen takia. Huimauksen syyn on ennemminkin katsottu olevan sentraalinen. Magneettikuvauksessa sisäkorvavauriota ei ole kuvautunut.

Aivovamman jatkotutkimusten osalta A on ohjautunut aivovammapoliklinikalle. Oireina hän on raportoinut keskittymisongelman, unohtelutaipumusta ja hajamielisyyttä.  A:lle on tehty myös neuropsykologinen tutkimus, jossa on havaittavissa selkeä aivovamman aiheuttama jälkioireisto. Siihen on liittynyt muistin kuormituskyvyn alentumista ja keskittymiskyvyn lyhytaikaisuutta.  Lisäksi on tunnistettu mahdollisia postraumaattiseen stressireaktion merkkejä. A:lla on ollut havaittavissa sopeutumisen haasteita ja sekundaarisia henkiseen kuormitukseen viittaavia oireita.

Neuropsykologi on todennut, että kyseisen vamman jälkeen on A:lle jäänyt varsin huomattavia muistiongelmia aivovamman seurauksena. Näiden arvioitiin vaikuttavan arkipäivän selviytymiseen ja toisaalta myös mahdolliseen uudelleenkoulutukseen tai ammatillisen kuntoutuksen edellytyksiin. A:lla kuvataan kattava mielialaongelma, kroonistunut vaikeahoitoinen ja lääkityksiin huonosti reagoiva kiputila sekä unettomuus, joka vielä on korostanut A:n kognitiivisia haasteita. A:n haju- ja makuaisti ovat olleet selvästi poikkeavat vamman jälkeen. Hän kuvaa kaiken maistuvan oudolta ja hajuaistin selvästi heikentyneen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. LT Marinkovic toteaa, että A on saanut vahinkotapahtumassa alkuvaiheen keskivaikean aivovamman. Ei ole täyttä varmuutta, onko A ollut missään vaiheessa täysin tajuttomana, mutta kuitenkin GCS-lukema on ollut 10. On kuitenkin huomioitava, että tajunnantasoon on myötävaikuttanut myös vaikea päihtymystila. A:n vahinkotapahtuman jälkeinen muistiaukko on selvästi kuvautunut myös kirjauksien mukaan noin 24 tunniksi. A:lla oli todettavissa selkeät kuvantamislöydökset. Ne viittaavat aivovammaan, joka on syntynyt asiassa kuvatun pahoinpitelyn seurauksena. Kuvantamistutkimuslöydökset ovat laajuudeltaan keskivaikeaan aivovamman sopivia. Myös ensivaiheen kliininen tilanne vastaa tätä aivovamman vaikeusastetta. LT Marinkovic viittaa asiantuntijalausunnossaan aivovammojen Käypä hoito -suosituksen aivovammojen vaikeusastetta koskevaan kohtaan.

Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on keskivaikean aivovamman johdosta jäänyt useita toiminta- ja työkykyyn vaikuttavia oireita. A:lle on jäänyt erittäin invalidisoiva ja erittäin vaikeahoitoinen posttraumaattinen päänsärky. Posttraumaattista päänsärkyä on A:n kohdalla yritetty hoitaa lukuisilla lääkityksillä, myös kipuklinikan toimesta. Lääkityksen teho on A:n kohdalla jäänyt korkeintaan vähäiseksi. A:n päänsärky on selvästi vaikuttanut arjessa pärjäämiseen ja yleisesti katsoen hänen toiminta- ja työkykyyn.

A:lla on myös keskivaikeana aivovamman jälkitilana selkeitä neuropsykologiseen oirekuvaan kuuluvia oireita. A:lla on ilmennyt ilmeisiä keskittymisvaikeuksia ja muistin ongelmia. Nämä ovat hyvin merkittävästi vaikuttaneet A:n arjen hallintaan ja arjessa pärjäämiseen. A:lle on ilmiselvästi myös jäänyt aivovamman jälkitilan osana erittäin vakavia psykiatrisia oireita. A:n kohdalla traumaattisten muutosten sijainti on otsalohkossa. Vammat kyseisellä aivojen alueella altistavat vakaviin psykiatrisiin oireisiin ja elämänhallintapulmiin, jollaisia A:n kohdalla on ilmennyt. LT Marinkovic katsoo A:n psykiatrisen oirehdinnan olevan hyvin todennäköisessä syy-yhteydessä pahoinpitelystä tulleeseen aivovamman. Kyseessä on ensisijaisesti elimellinen mielenterveyshäiriö. A:n psykiatrinen oireisto on ollut sen verran vakavaa, että se on johtanut kolmeen sairaalahoitoa vaatineeseen itsemurhaa yritykseen.

Asiantuntijalausunnon mukaan, mikäli aivovamma on ensivaiheessa keskivaikea, Käypä hoito -suosituksen mukaan aivovamman jälkitila voi olla joko lievä tai keskivaikea. Toisin sanoin keskivaikeasta aivovammasta ei voi jäädä vaikea aivovamman jälkitila. LT Marinkovicin mukaan A:n aivovamman jälkitila sijoittuu keskivaikean aivovamman jälkitilan ylärajoille ja tämä tila on pysyvä. LT Marinkovicin mukaan aivovamman jälkitilana ilmenevän haitan haittaluokka on 10. Lisäksi A:lle on jäänyt hajuaistin heikkenemisestä aiheuttava haittaluokan yksi (1) mukainen pysyvä haitta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys ensinnäkin siitä, onko A aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Jos näin voidaan katsoa olevan, arvioidaan sitä, voidaanko, ja missä määrin, vakuutuksenantajan vastuuta alentaa.

Asiassa on kysymys myös A:lle vahinkotapahtuman perusteella muodostuneen yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavan pysyvän haitan haittaluokasta.

Vakuutuslautakunta ottaa kantaa lisäksi siihen, tuleeko A:n vakuutussopimuksen perusteella maksaa kaksikertainen korvaus, jos pysyvän haitan korvaus on vähintään haittaluokan 10 suuruinen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 28.3 §:n (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Tapaukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään em. lainkohtaa.

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” alakohdan ”Tapaturma” mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava osoittamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. 

Vakuutusehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormilla tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassa-oloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilölisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haitta-luokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäinen päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.--

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata [muun muassa] psyykkisiä seurauksia, jotka eivät ole seurausta tapaturman aiheuttamasta aivovammasta.  

A:n vakuutuskirjan 27.4.2014 tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan korvausta koskevan osan mukaan ”Vakuutusehtojen kohdasta 3.9 poiketen turvasta ei makseta kaksinkertaista korvausta.”

Asian arviointi

Vakuutustapahtuman aiheuttaminen ja A:n menettelyn arviointi

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava osoittamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.  Tapauksessa on riidatonta, että A:lle on 7.12.2014 sattunut vakuutuksen korvauspiiriin kuuluva tapaturma.    Vakuutusyhtiö on alentanut vakuutussopimuksen mukaista korvausmäärää puolella (1/2) katsoen A:n aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta.

Vakuutussopimuslaissa säädetään tapaturma- ja sairausvakuutuksessa korvauksen alentamisen edellytykseksi vakuutetun törkeä huolimattomuus. Tämä merkitsee sitä, että kynnys korvauksen alentamiselle on asetettu vakuutussopimuslaissa erittäin korkealle. Voimassa olevan oikeuden ja vakuutussopimuslain perustelujen mukaan törkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta.

Vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Tämän lainkohdan esitöiden (HE 114/1993, s. 43) mukaan ”[t]örkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta. Jos vakuutettu esimerkiksi tietoisesti laiminlyö normaalit varotoimet ja saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri, voidaan huolimattomuutta pitää törkeänä.”

Vakuutuslautakunta toteaa, että alkoholin nauttiminen ja humalatila eivät itsessään muodosta olosuhdetta, jossa vakuutustapahtuma aiheutuisi törkeästä huolimattomuudesta. Törkeänä huolimattomuutena voidaan kuitenkin pitää tilanteita, joissa vakuutettu ryhtyy merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta. Samoin törkeä huolimattomuus voi olla käsillä, jos vakuutettu omalla toiminnallaan aktiivisesti hakeutuu tappeluun olosuhteissa, jossa henkilövahingon syntymisen vaara on suuri.

Tässä tapauksessa A on osallistunut yöllä tuntemattomien henkilöiden kanssa tappeluun kadulla. A on vahinkohetkellä ollut päihtynyt. Vahinkotapahtuman syntyolosuhteisiin liittyvässä rikosasiassa A:n on katsottu syyllistyneen pahoinpitelyyn ja pahoinpitelyn yritykseen. Rikosasian käsittelyssä saadun todistelun perusteella A on ollut aloitteellinen tappelutilanteen muodostumisessa ja sen jatkumisessa. Vakuutuslautakunnalla ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella syytä arvioida vahinkotapahtuman syntyolosuhteisiin liittyvää asetelmaa rikosasian lainvoimaisesta tuomiosta poikkeavalla tavalla. Lautakunta pitää selvitettynä, että päihtynyt A on ollut tappelutilanteessa aloitteellinen ja aktiivinen. Näin toimien hän on yllä kuvatuissa olosuhteissa omalla toiminnallaan saattanut itsensä suureen vahingonvaaraan. A:n moitittava menettely on myös syy-yhteydessä hänelle kaatumisen seurauksena aiheutuneiden vammojen syntymiseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta.

Jos vakuutustapahtuma on henkilövakuutuksessa aiheutettu törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Harkittaessa alennuksen kohtuullisuutta asiassa tulee huomioida erityisesti vakuutetun menettelyn moitittavuus. Vastuun alentamisen arvioinnissa tulee huomioida myös olosuhteet kokonaisuutena sekä se, miten nämä olosuhteet mahdollisesti ovat vakuutetun moitittavan menettelyn ohella vaikuttaneet vakuutustapahtuman sattumiseen.

Harkittaessa sitä, kuinka paljon vakuutusyhtiön vastuuta on tässä tapauksessa kohtuullista alentaa, pitää lautakunta A:n menettelyä arvioidessaan keskeisenä sitä, että A on ollut aloitteellinen tappelutilanteen muodostumisessa ja myös sen jatkumisessa. Hän on useamman kerran jatkanut tappelutilannetta ja toiminut näin loukkaantumiseensa saakka. Lautakunta pitää tätä erityisen moitittavana, kun arvioidaan A:n suhtautumista vakuutustapahtuman aiheutumiseen. Nämä seikat ja tapauksen olosuhteet kokonaisuutena huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo asiassa olevan kohtuullista, että vakuutusyhtiö alentaa A:lle maksattavasta korvauksesta puolet. Lautakunta ei suosita asiassa muutosta vakuutustapahtuman aiheuttamista koskevan kysymyksen osalta.  

Haittaluokka

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.

Lääketieteellisessä selvityksen perusteella A:lle on aiheutunut vahinkotapahtumassa kallonmurtuma ja aivoverenvuotoja. Vahinkotapahtumasta saadun selvityksen perusteella A on mahdollisesti menettänyt tajuntansa kaatumisensa jälkeen lyhyeksi ajaksi. Tajunnantasoa kuvaava GCS-lukema oli ollut 10 eli alentunut (täysi lukema 15). A:lla kuvataan noin vuorokauden pituinen vahinkotapahtuman jälkeinen muistiaukko. A:lle alkuvaiheessa tehdyissä pään alueen tietokonetomografiatutkimuksissa ja myöhemmin tehdyssä magneettitutkimuksessa on tehty selkeät kallonsisäiset tapaturmavammalöydökset. Edellä kerrot seikat kuvaavat ensivaiheen keskivaikeaa aivovammaa.  Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n alkuvaiheen aivovamma on ollut vaikeusasteeltaan keskivaikeaksi luokiteltava. Lautakunta pitää selvitettynä, että A:lle on aiheutunut 7.12.2014 sattuneessa vahinkotapahtumassa keskivaikea aivovamma.

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella A:lle jäänyt on vahinkotapahtuman jälkeen hankala päänsärkyoireisto sekä neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy erityisesti keskittymisvaikeuksia ja muistihäiriöitä. A:n psykiatrisen oirehdinnan on asiantuntijalausunnossa katsottu olevan yhteydessä A:lle tulleeseen elimelliseen aivovammaan.  

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan aivovamman jälkitila on riippuvainen aivovamman alkuvaiheen tilanteesta. Haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Tämä seikka ilmenee myös haittaluokitukset eriasteisia aivovammojen jälkitiloja koskevista nimikkeistä. Keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan.

Edellä todetun mukaisesti A:lle on selvitetty aiheutuneen vahinkotapahtumassa alkuvaiheen keskivaikea aivovamma. A:lle on jäänyt tästä pysyvänä haittana keskivaikea aivovamman jälkitila. A:n päänsärkyoireista sekä hänen neuropsykologisesta- ja psykiatrisesta oirekuvasta saadun selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, katsoo Vakuutuslautakunta, että haittaluokka asettuu vaikeudeltaan sanotun haittaluokituksen nimikkeen yläosaan. Lautakunta katsoo A:n aivovamman jälkitilan perusteella muodostuvan haitan olevan haittaluokka 10 mukainen.

A on vaatinut erillistä korvausta myös psykiatrisen haitan tai mielenterveyden häiriön aiheuttaman toiminnallisen haitan perusteella. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata psyykkisiä seurauksia, jotka eivät ole seurausta tapaturman aiheuttamasta aivovammasta. A:lle keskivaikeasta aivovamman jälkitilasta aiheutuva haittaluokan 10 mukainen korvaus kattaa myös A:lle elimellisesti aivovammasta aiheutuneen psykiatrisen oirekuvan aiheuttaman toiminnallisen haitan. Muilta osin A:lle vahinkotapahtumasta aiheutuneet psyykkiset seuraukset rajautuvat yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle edellä kerrotun rajoitusehdon perusteella.  

A:lle on aivovamman jälkitilan lisäksi jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavana pysyvänä haittana hajuaistin heikkenemisestä haittaluokan yksi (1) mukainen pysyvä haitta.

Näin ollen A:lle on vahinkotapahtumasta jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava pysyvänä haittana haittaluokan 11 mukainen yhdistetty haitta. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan pysyvän haitan korvauksen tämän haittaluokan mukaan. 

Vakuutussopimuksen sisältö pysyvän haitan korvauksen osalta

A on vaatinut, että vakuutusyhtiö maksaa vähintään haittaluokan 10 mukaisen pysyvän haitan korvauksen kaksinkertaisena. Vakiovakuutusehtojen kohdan 3.9 mukaan, mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena.

A:n vahinkohetken vakuutuskauden vakuutuskirjasta (27.9.2014) ilmenevän merkinnän perusteella A:n vakuutuksesta ei vakuutusehtojen kohdasta 3.9 poiketen makseta pysyvän haitan korvausta kaksinkertaisena. Tämä vastaa vuosilta 2005 ja 2006 saadun selvityksen perusteella myös vakuutussopimuksen aikaisempaa sisältöä. Selvityksen perusteella A:n vakuutussopimuksen sisällössä ei ole tältä osin tapahtunut muutosta. 

Vakuutuskirjan erityismääräys merkitsee sitä, että vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta suorittaa A:lle vähintään haittaluokan 10 mukaista pysyvän haitan korvausta vakiovakuutusehtojen mukaisesti kaksinkertaisena. Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ei myöskään ilmene seikkoja, joiden perusteella vakuutusyhtiön olisi korvausmenettelyn yhteydessä erikseen tullut huomauttaa A:ta tältä osin hänen vakuutussopimuksensa sisällöstä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle haittaluokan 11 mukaisen pysyvän haitan korvauksen. A on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Tämän perusteella vakuutusyhtiö voi vähentää A:lle maksattavasta korvauksesta puolet. Vakuutussopimuksen sisällön perusteella A:lla ei ole oikeutta kaksinkertaiseen korvaukseen vähintään haittaluokan 10 ylittävässä pysyvän haitan korvauksessa.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Luukkonen sekä jäsenet Helenius, Rahijärvi ja Sibakov. Eri mieltä olleen jäsen Kummoisen lausunto on liitteenä. 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Liite ratkaisusuositukseen FINE-024870