Tapahtumatiedot
A:lla (syntynyt 1992) todettiin gynekomastia eli rintarauhasten liikakasvua sekä siihen liittyvää rintarauhaskipua. Hän haki sairausvakuutuksestaan maksusitoumusta leikkaustoimenpiteelle, jossa poistettaisiin rauhaskudosmassaa. Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksusitoumuksen myöntämisestä. Päätöksen mukaan kysymyksessä oli rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu plastiikkakirurginen toimenpide tai leikkaus.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että hänelle myönnetään maksusitoumus. Hoitavien lääkäreiden antamien selvitysten mukaan kysymyksessä on tarpeellinen toimenpide. Tila aiheuttaa A:lle toiminnallista haittaa. Kipu on sietämätön ja haittaa nukkumista. Kysymyksessä ei ole plastiikkakirurginen esteettinen toimenpide. Merkitystä ei ole sillä, että toimenpiteen sattuu suorittamaan plastiikkakirurgi.
Vakuutusyhtiö on evännyt samassa aiheessa maksusitoumuksen viisi vuotta sitten. Tilanne aiheuttaa A:lle myös psykososiaalista haittaa ja kuormittaa häntä henkisesti. Hänellä on näiden seurauksena tullut masennus ja ahdistus, joita hoidetaan lääkityksellä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan A:n tapauksessa on todettu tarve korjaavalle plastiikkakirurgialle. Vakuutuksesta korvataan plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen kustannuksia, vain jos kysymys on tapaturman aiheuttamasta hoidontarpeesta. Tässä tapauksessa näin ei ole. Vakuutusehtojen plastiikkakirurgista hoitoa tai plastiikkakirurgisia leikkauksia koskee kaikkea muuta kuin tapaturman aiheuttamaa hoidon tai leikkauksen tarvetta. Rajoitusta sovelletaan, vaikka rintojen pienennysleikkausta voidaan pitää vakuutusehtojen mukaisena tarpeellisena ja välttämättömänä hoitona. Kysymyksessä on plastiikkakirurginen leikkaus, joten sen kustannuksia ei korvata.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunto ja potilaskertomusmerkintä 1.10.2019. Niistä ilmenevän 30.8.2019 tehdyn konsultaatiopyynnön mukaan A:lla on gynekomastiaa, jota on tutkittu jo viisi vuotta sitten. Tuolloin tilan taustalla ei todettu hormonaalisia syitä eli etiologia ei selvinnyt. Tila rajoittaa A:n elämää paljon. Hän ei voi esiintyä yläruumis paljaana. Kun lihasmassa kasvaa harjoitellessa, lisääntyy myös rintarauhaskudos. A ei voi käydä yleisissä saunoissa tai uimarannoilla, vaan joutuu keksimän tekosyitä. Rinnan alue on kosketusarka eli A joutuu miettimään, mitä pukee päällensä. Asia on rajoittanut sosiaalista kanssakäymistä. A:n kumppani on huomauttanut asiasta. Asia on ollut A:n mielessä päivittäin viiden vuoden ajan. Se on alkanut ahdistaa ja masentaa. Nykyään A käyttää lääkitystä tämän vuoksi. Konsultaatiopyynnön mukaan leikkaushoidon kriteerit täyttynevät.
Kirurgin tekemän potilaskertomusmerkinnän 1.10.2019 nykytilaa koskevan kuvauksen mukaan A:lla on todettavissa selvä gynekomastia. Tutkittaessa hänellä todetaan runsas rauhaskudos. Kysymyksessä on arvioituna noin 100–150 gramman rauhaskudosmassa, joka olisi syytä poistaa. Aiemmissa potilaskertomuksissa muun muassa työterveyslääkärit suosittelevat gynekomastian korjausleikkausta lääketieteellisin perustein. Lääketieteelliset indikaatiot täyttyvät joka tapauksessa. Kyseessä ei ole esteettinen hoito. Toimenpidesuunnitelmana oli gynekomastektomia sisältäen rasvaimun yleisanestesiassa ja päiväkirurgisesti (WAL-tekniikka). Toimenpidekoodeiksi oli hoitosuunnitelmaan merkitty HAC10 [rintarauhasen ihonalainen poisto, nännin säästävä] /HAD30 [rintarauhasen pienennys ja nännipihan kielekesiirto] ja diagnoosimerkinnäksi N62 (rintarauhasen liikakasvu).
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, kuuluuko A:lle suunniteltu rintojen leikkaustoimenpide sairausvakuutuksen korvauspiiriin.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.
Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset [muun muassa]
– lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset
– sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuskirjassa merkittyyn päivittäiseen enimmäiskorvausmäärään saakka
– tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen kustannukset. Plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta on sovittava etukäteen vakuutusyhtiön kanssa.
Saman ehtokohdan mukaan hoitokulukorvausta ei makseta [muun muassa]
11) kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta tutkimuksesta, hoidosta, toimenpiteestä tai leikkauksesta eikä niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia.
Asian arviointi
Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia. Mikäli kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, yhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisista.
Vakuutuslautakunta huomauttaa, että markkinoilla olevissa vapaaehtoisten sairausvakuutuksien korvauspiireissä on eroja. Nämä erot ilmenevät esimerkiksi siinä, minkä sisältöisiä rajoitusehtoja vakuutussopimukseen on otettu. A:n sairausvakuutuksen ehtoihin on otettu muun muassa rajoitus, joka koskee plastiikkakirurgisia toimenpiteitä sekä leikkauksia. Kyseiset rajoitukset ovat yleisiä ja merkitsevät sitä, että sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voi rajautua myös sellaisia hoitoja, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisia sairauden hoitamiseksi. Poikkeuksena plastiikkakirurgisia toimenpiteitä sekä leikkauksia koskevan rajoitusehdon soveltamiseen on ainoastaan tapaturman aiheuttama hoidontarve, jollaisesta tässä tapauksessa ei ole kysymys.
Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on gynekomastia. Sen hoitamiseksi hänelle on suunniteltu gynekomastektomiaa eli leikkaustoimenpidettä, jossa A:n rintarauhaskudosta poistetaan tai sen määrää pienennetään kirurgisesti. Toimenpidesuunnitelman mukaan A:lle tehtävässä toimenpiteessä käytettäisiin myös vesiavusteista rasvaimua.
Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa siihen, että A:lle suunnitellussa toimenpiteessä on kysymys rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta plastiikkakirurgisesta leikkauksesta. Lautakunta toteaa, että kyseinen vakuutusehtojen rajoitus koskee kaikkia plastiikkakirurgisia leikkauksia riippumatta toimenpiteen aiheesta tapaturman aiheuttamaa hoidontarvetta lukuun ottamatta. A:lle suunniteltua toimenpidettä eli yllä kuvattua gynekomastektomiaa voidaan vakiintuneesti pitää plastiikkakirurgisena leikkauksena. Tämän takia vakuutusyhtiöllä on vakuutusehtoihin otetun rajoituksen perusteella oikeus kieltäytyä myöntämästä maksusitoumusta A:lle suunniteltuun toimenpiteeseen.
Lopputulos
Vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita maksusitoumuksen myöntämistä.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov