Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1946) kaatui 28.10.2018 Espanjassa. Kaatumisen seurauksena asiakas loukkasi vasenta jalkaansa sekä ylähuulta. Myös asiakkaan silmälasit lensivät maahan ja rikkoutuivat. Asiakas haki korvausta matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 8.7.2019 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka, mutta eväsi korvauksen tämän jälkeen syntyneistä hoitokuluista. Vakuutusyhtiö katsoi, että magneettitutkimuksessa todettiin vasemman polven sisemmän kierukan olevan voimakkaasti rappeutunut ja siinä todetut vaakasuuntainen repeämä, katkeama ja kierukan pullistuminen ulospäin ovat rappeumaperäisiä, tapaturmasta riippumattomia löydöksiä. Yhtiö totesi lisäksi, että myös polven sisäsyrjän voimakkaat rusto-ohentumat ja niihin liittyvä luuturvotus sekä lumpionivelen rustopuutokset ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan vamma ei hoitokertomuksessa todetusti edusta tyypillistä degeneratiivista tapaturmatyyppiä, vaan on luonteeltaan traumaattinen. Valituksen mukaan polven vamma on myös ajallisessa syy-yhteydessä tapaturmaan.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 28.10.2018 jälkeen asiakas hakeutui hoitoon viiveellä. Magneettitutkimuksessa 8.7.2019 (vuosiluku korjattu) todettiin sisemmän nivelkierukan katkeaminen takarajalla ja takasarven vaakatasoinen repeämä, nivelkierukan runko-osan voimakas rappeuma takasarven juuren saakka ja runko-osan työntyminen nivelraon ulkopuolelle sekä kantavan nivelen sisäsyrjän voimakkaat rusto-ohentumat ja polvilumpioreisiluunivelen rustopuutokset ja niihin liittyvä luuturvotus.

Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa 11.7.2019 todettiin kävelyn onnistuvan hieman varoen ja kyykistymisen lievällä kivulla. Vastustettu ojennus todettiin olevan vahva, loppuojennuksessa sisäsivun kipua. Polvi todettiin vakaaksi ja liikelaajuudeltaan täydeksi. Jonkin verran todettiin nivelvoidekalvon ärsytystilaa ja tunnustellen aristusta nivelraon sisäsivulla ja sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen etureunassa reisiluun nivelnastan tasossa. Nivelkierukkatesti oli negatiivinen. Vivutuksen todettiin aiheuttavan sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen kipua.

Erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että magneettitutkimuksessa todettujen muutosten synty ei ole esitetyllä mekanismilla ja oirekuvan kehittymisen sekä kliinisten ja leikkauslöydösten perusteella ajallisesti mahdollinen kyseisen vahinkotapahtuman aiheuttamana. Asiakkaan vasemman polven oireiston pitkittyminen johtuu sen sijaan asiakkaalla todetuista vahinkotapahtumaa ennen kehittyneistä sairausperäisistä tiloista; polven nivelrikosta ja yleistyneeseen nivelen rappeumakehitykseen liittyvästä nivelkierukan rappeumasta takasarven vaakatasoisine repeämineen ja runko-osan siirtymisineen kantavan nivelen nivelpintojen painamana nivelraon ulkopuolelle nivelraon kavennuttua rustopintojen ohentumisen myötä.

Karjalainen toteaa lopuksi, että vahingon johdosta on perustultua on korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus 8.7.2019. Tämän jälkeen kyseessä on polven sairaustilojen hoidosta.

Sopimusehdot

Sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018) 120.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
…
Ehtojen kohdan 4.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen kohdan 4.6 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse 8.7.2019 jälkeisten vasemman polven hoitokulujen korvaamisesta.

Korvauksen suorittaminen matkavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla. Tätä korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.6, jonka mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma hänen kaaduttuaan Espanjassa 28.10.2018. Kaatumisen seurauksena asiakas loukkasi vasenta jalkaansa sekä ylähuulta. Magneettitutkimuksessa 8.7.2019 todettiin sisemmän nivelkierukan katkeaminen takarajalla ja takasarven vaakatasoinen repeämä, nivelkierukan runko-osan voimakas rappeuma takasarven juuren saakka ja runko-osan työntyminen nivelraon ulkopuolelle sekä kantavan nivelen sisäsyrjän voimakkaat rusto-ohentumat ja polvilumpioreisiluunivelen rustopuutokset ja niihin liittyvä luuturvotus.

FINE toteaa, että polven nivelkierukka voi revetä paitsi tapaturman seurauksena, myös sinänsä tavanomaisen liikkeen yhteydessä, mikäli kierukka on entuudestaan sairaus- tai rappeumaperäisen kehityksen heikentämä. Terveen ja normaalirakenteisen nivelkierukan repeäminen edellyttää voimakasenergistä polveen kohdistuvaa vammamekanismia, jonka seurauksena polven kivuliaisuus ja toiminnanvaje yleensä johtavat pikaiseen hoitoon hakeutumiseen ja jatkohoidon tarpeeseen. 

Esitettyjen selvitysten ja asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, että tapauksessa siten on kyse rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jossa vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä 8.7.2019 jälkeisten hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki