Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 13.9.2019 mukaan asiakas (s. 1995) pelasi 31.8.2019 kaverin mökillä jalkapalloa, kun kontaktitilanteessa polvi kolahti toiseen pelaajaan. Asiakas hakeutui oikean polven oireilun vuoksi lääkärin vastaanotolle 13.9.2019. Asiakkaalle tehtiin oikean polven magneettitutkimus, jossa todettiin ulommassa nivelkierukassa repeämää sekä pienet nivelkierukan viereiset kystat (parameniskaalikystat). Polveen suositeltiin tähystystä. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmaan liittyen kuluja magneettitutkimukseen saakka. Yhtiö kieltäytyi myöntämästä haettua maksusitoumusta leikkaushoitoon, koska katsoi, että magneettitutkimuksessa todetut löydökset olivat rappeumaperäisiä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa häntä tutkineiden ja hoitaneiden lääkäreiden tulkintaan, jonka mukaan mitään rappeumaa ei ole magneettikuvauksessa todettu. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa leikkauksen ja muut polven hoitokustannukset.
Vakuutusyhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei syytä päätöksen muuttamiseen ole.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Tapaturman jälkeen asiakas on 13.9.2019 ollut ortopedin vastaanotolla, jolloin oikeassa polvessa on todettu lievä turvotus ja makuulla tutkittaessa lievä nestelisä. Polven liikeala on ollut 0 - 90 astetta. Nivelkierukkatesteissä on todettu kipua ja vakaustesteissä ei selvää poikkeavaa, joskin lihasjännitys on vaikuttanut tutkimuksen luotettavuuteen. Polveen tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu ulomman nivelkierukan etusarven ylä- ja alapintaan ulottuvaa vauriolöydöstä, nivelkierukanviereiset kystat sekä seitsemän millimetrin läpimittainen hyytelörakko eturistisiteen etupuolella. Polveen on esitetty tehtäväksi tähystystä.
Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot tehty magneettitutkimus mukaan lukien. Magneettitutkimuksessa todettuja löydöksiä Karjalainen pitää sairausperäisinä. Löydökset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 31.8.2019 aiheuttamiksi.
Sopimusehdot
Vakuutuskaudella 29.10.2018 - 28.10.2019 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 26.5.2018 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Ehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta magneettitutkimuksen 13.9.2019 jälkeiseltä ajalta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on 31.8.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen oikea polvensa on jalkapalloa pelatessa kontaktitilanteessa kolahtanut toiseen pelaajaan. Tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu muun muassa ulomman nivelkierukan etusarven ylä- ja alapintaan ulottuvaa vauriolöydöstä sekä kierukan viereiset kystat. FINE toteaa, että asiakkaalle sattunut tapaturma on ollut kolahdustyyppinen ja energialtaan suhteellisen lievä eikä se laadultaan tai voimakkuudeltaan tyypillisesti sovi aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen nivelkierukkaan. Ottaen huomioon tämän sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo, etteivät polvessa magneettitutkimuksessa todetut löydökset todennäköisesti ole tapaturmaperäisiä. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä magneettitutkimuksen 13.9.2019 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud