Haku

FINE-024550

Tulosta

Asianumero: FINE-024550 (2020)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 23.06.2020

Kuinka pitkältä ajalta asiakkaan polvioireiden tutkimus- ja hoitokuluja tuli korvata matkatapaturmaan liittyvinä?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2001) oli ollut matkalla Japanissa. Asiakas oli jäänyt muiden jääkiekon pelaajien alle jääkiekko-ottelussa 10.1.2019, ja asiakkaan vasen polvi oli vääntynyt. Asiakas on hakenut korvausta vahingosta matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön on korvannut vamman hoitokuluja matkatapaturman perusteella polven venähdyksenä 28.2.2019 saakka. Vakuutusyhtiön mukaan ajankohdan 28.2.2019 jälkeen asiakkaan polven hoidossa ei ole enää kysymys tapaturmavammojen hoidosta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii edelleen hoitokulujen korvaamista matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on toistanut vastineessaan kielteisen kantansa.  Vakuutusyhtiön mukaan 28.2.2019 suoritetussa MRI-tutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. Vakuutusyhtiön mukaan myöskään leikkaustoimenpiteessä 3.7.2019 ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä.  Vakuutusyhtiö ei korvaa hoitokuluja ajankohdan 28.2.2019 jälkeiseltä ajalta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedia ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalausunto on lähetetty osapuolille kuultavaksi 18.3.2020.

Kirurgian, ortopedia ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsonut, että ortopedin vastaanotolla 15.2.2019 oli kliinisessä tutkimuksessa todettu, että asiakkaan polvi ja polvilumpio olivat olleet vakaat. Liikeala oli ollut 0 – 145 astetta. Polven nivelrako oli aristanut sisäsivulla voimakkaasti, ja ääritaivutuksessa oli todettu kipu polven sisäsivulla. Polven rakenteissa ei ollut magneettitutkimuksessa 28.2.2019 todettu poikkeavuutta. Tähystystoimenpiteessä 3.7.2019 oli poistettu polvilumpio-reisiluunivelen nivelpintojen väliin kiilautuvaa rasvakudosta. Nivelrakenteet oli todettu ehyiksi.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan polvinivelen etuosan rasvapatjan paksuuntuminen on riippumaton esitetystä tapaturmasta.  Polvinivelen etuosan rasvapatjan paksuuntumismuutos johtuu polven rakenteellisista tekijöistä ja polven kuormittamisesta toistuvine ärsytystiloineen. Karjalaisen mukaan asiakkaalle annetut polvinivelen sisäiset lääkeainepistokset ja polven tähystystoimenpide rasvakudoksen siistimisineen on suoritettu sairausperäisen polven etuosan nivelvoidekalvon tulehduksen hoitona.

Karjalaisen mukaan tapaturmaperäisenä on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien MRI-tutkimus sekä sen kuulemiskäynti.

Sopimusehdot

Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2018 alkaen, kohdan 2.6.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa.[…]

Vakuutusehtojen kohdan 2.6.2 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päiväraha- ja invaliditeettiturvista korvausta vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata matkustajavakuutuksesta matkatapaturmana 28.2.2019 jälkeiseltä ajalta.

Nyt käsiteltävänä olevan vakuutuksen ehtojen mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Ehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta. Tämä tarkoittaa sitä, että vain se osa oireilusta, jonka on katsottava olevan syy-yhteydessä tapaturmaan, tulee korvattavaksi matkatapaturmavammana.

Tapaturmaperäisen syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhtyettä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Syy-yhteyden toteamiseen ei ole katsottu olevan riittävää pelkästään oireiden ajallinen yhteys tapaturman tapahtumiseen. Vakiintuneesti katsotaan tapaturmaperäisen syy-yhteyden vamman ja tapaturman välillä olevan, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on suoritettu magneettitutkimus 28.2.2019 erityisesti meniskiruptuuraepäilyn johdosta (Elausunto 15.2.2019). Magneettitutkimuksen mukaan polven rakenteissa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. E-lausunnon 28.2.2019 mukaan Hoffan rasvassa patellan kaudaalipuolella on todettu lievää turvotusta, joka voi liittyä rasvapatjaimpingementtiin. Tähystystoimenpiteessä 3.7.2019 on poistettu polvilumpio-reisiluunnivelen (patellofemoraalinivel) nivelpintojen väliin kiilautuvaa Hoffan rasvakudosta (Elausunto 3.7.2019).

FINEn käytettävissä olevien selvityksien sekä asiantuntijalausunnon mukaan FINE katsoo, että asiakkaan polvinivelen etuosan rasvapatjan paksuuntuminen johtuu polven rakenteellisista tekijöistä sekä polven kuormittamiseen liittyvistä ärsytystiloista. Siten FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan polven oireilu ajankohdan 28.2.2019 jälkeiseltä osalta ei ole tapaturmaperäistä. Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiön päätös olla korvaamatta asiakkaan polven hoitoa matkatapaturmana 28.2.2019 suoritettuun MRI-tutkimukseen liittyvien kulujen jälkeiseltä ajalta, on vakuutuksen ehtojen mukainen.

Lääkärinkäynnin 1.3.2019 osalta FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa osana MRI-tutkimusta sen osuuden, jonka katsotaan liittyvän MRI-tutkimuksen kuulemiskäyntiin.

Lisäksi FINE toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole päätöksissään ottanut kantaa asiakkaan hoitokulujen korvattavuuteen matkavakuutuksen matkasairautta koskevien ehtojen perusteella. Siten FINE kehottaa vakuutusyhtiötä selvittämään korvausasiaa tältä osin.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan MRI-tutkimuksen kuulemiskäyntiin liittyvien kulujen osuuden lääkärikäynnistä 1.3.2019. Muutoin FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen matkatapaturman korvauksen osalta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia