Haku

FINE-024516

Tulosta

Asianumero: FINE-024516 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.06.2020

Pysyvä haitta. Kiertäjäkalvosimen repeämä. Onko asiakkaalla todettuun pysyvään haittaan myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairaus- ja rappeumaperäiset vammat ja oireet?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1950) oli liukastunut 25.1.2018 jäisellä kadulla, ja loukannut vasemman olkapäänsä kaatuessaan vasemman olkapään päälle. Asiakas on hakenut vamman perusteella haittakorvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on päätöksellä 13.5.2019 korvannut asiakkaalle pysyvän haitan kertakorvauksen haittaluokan 3 (kolme) mukaan. Vakuutusyhtiön mukaan määriteltäessä pysyvän haitan haittaluokkaa, ei huomioon oteta tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä toiminnallisia muutoksia. Asiakkaan toimittaman lisäselvityksen perusteella vakuutusyhtiö on antanut uuden päätöksen 15.10.2019. Vakuutusyhtiö ei ole muuttanut aikaisempaa päätöstään.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä suorittamaan pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 5 (viisi) mukaisesti. Asiakkaan mukaan olkapäässä ei ole ollut toiminnanvajausta ennen tapaturmaa. Asiakas on vedonnut siihen, että hän on kaatunut suorin vartaloin liukastumisen seurauksena vasemmalle olkapäälle jäiseen katuun. Lisäksi asiakas on vedonnut hallituksen esitykseen tapaturma- ja ammattitautilaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 277/2014).

Lisäkirjelmässään vakuutusyhtiön vastineeseen asiakas on todennut, että vakuutusyhtiö on muuttanut korvauspäätöksien perustelut kesken käsittelyn. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö on ennustanut olkapään huonon liikkuvuuden, mutta vakuutusyhtiön mukaan syynä on rappeuma. Asiakkaan mukaan uusi korjausleikkaus on epäonnistunut, koska jänteet olivat saaneet vetäytyä useamman kuukauden. Asiakas on kommentoinut toisessa lisäkirjelmässään FINEn hankkimaa asiantuntijalääkärin lausuntoa. Asiakkaan mukaan olkapäässä ei ole ollut ennen onnettomuutta toiminnallisia häiriöitä, vaan olkapää on ollut terve ja toimintakuntoinen. Asiakkaan mukaan kuvattu surkastuminen ja jänteiden vetäytyminen on tapahtunut tapaturman jälkeen, eikä hän olisi pystynyt urheilemaan ennen tapaturmaa, mikäli olkapää ei olisi ollut terve.

Vakuutusyhtiö on toistanut vastineessaan kielteisen kantansa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle on ollut jo magneettitutkimuslausunnon 29.1.2018 perusteella todettavissa merkittävät taustalla olevat rappeumamuutokset.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunto on toimitettu osapuolille tiedoksi 18.3.2020.

Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalaisen lausunnon mukaan 25.1.2018 tapahtuneen vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla on magneettikuvauksessa 29.1.2018 todettu kiertäjäkalvosimen laaja, lävistävä repeämä. Lisäksi ko. magneettikuvauksessa on todettu olkanivelen ja olkalisäke-solisluun nivelrikko ja luukielekemuodostuma. Löydöksenä on myös ollut hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ja lähes täysi repeämä sekä olkalisäkkeen viereinen lisäluu-muodostuma ja olkaluun vetäytyminen ylöspäin.

Asiakkaalle on suoritettu 15.2.2018 tähystystoimenpiteenä avarrus, todetun luukappaleen poisto sekä vetäytyneen ylemmän lapalihasjänteen ja vetäytyneen alemman lapalihasjänteen sekä lavanaluslihaksen jänteen kiinnitys.  20.6.2018 suoritetussa varjoainemagneettitutkimuksessa on todettu 15.2.2018 suoritetun kiertäjäkalvosimen kiinnityksen pettäminen, jänteiden vetäytyminen sekä lihasten rasvoittuminen ja hauiksen pitkän pään jänteen vetäytyminen. Uudessa tähystystoimenpiteessä 5.7.2018 on havaittu, että lapalihasten jänteiden kiinnitys oli pettänyt ja jännekudos oli käytännössä hävinnyt, joten korjausleikkaus ei ollut mahdollinen.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan vasemman olkapään oireiston ja toiminnonvajeiden taustalla ovat olka- ja solisluunivelen nivelrikko, kiertäjäkalvosimen rappeuma, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja sijoiltaanmeno sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen kiertäjäkalvosimen hankauma jännekudoksen ohentumisineen, repeämäkehityksineen sekä jänteiden vetäytymisineen, lihasten surkastumisineen ja olkaluun siirtymisineen ylöspäin. Lausunnon mukaan kuvatut löydökset ovat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan seuraamus aiemmin kehittyneestä laajasta kiertäjäkalvosimen repeämästä. Karjalaisen mukaan esitetyllä vammamekanismilla ja ajallisesti edellä todettujen tilojen synty ei ole kuvatun vahinkotapahtuman aiheuttamana mahdollinen. Kyseessä on siten ollut sairausperäisten tilojen hoito.

Ortopedin kontrollissa 28.1.2019 on todettu, että olkanivelen aktiivinen taivutus oli 70 astetta, eikä varsinaista kipua tunnustellen ollut. Karjalaisen lausunnon mukaan määritettäessä sovellettavaksi tulevan haittaluokka-asetuksen mukaisesti vahingon jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta 28.1.2019 suoritetun kliinisen tilan perusteella, on asiakkaan tapauksessa pysyvä haitta haittaluokitusasetuksen mukaisesti 4 (neljä), mutta asetuksen mukaan otetaan huomioon yhden haittaluokan vähennys, koska kyseessä ei ole dominantti yläraaja. Siten Karjalaisen mukaan asiakkaalle jäänyt pysyvän haitan haittaluokka on 3 (kolme).

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2017 alkaen, kohdan 9.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun oireilu ja hänellä todettu pysyvä haitta katsottava olevan yksin tapaturmaperäisen syyn aiheuttama, vai onko vakuutetun oireiluun ja hänelle aiheutuneeseen pysyvään haittaa olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairaus- ja rappeumaperäiset tekijät.

Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle pysyvän haitan korvauksen haitta-asteen 3 (kolme) mukaan 13.5.2019. Asiakkaan vaatimaa haitta-asteen 5 (viisi) mukaista korvausta ei ole vakuutusyhtiön päätöksen mukaan suoritettu, koska vakuutusyhtiön mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä toiminnan muutoksia.

Asiakkaan vahinkotapahtuman ajankohdan mukaan tapauksessa sovellettavaksi tulee sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetus 2015/768.

Pysyvää haittaa arvioitaessa olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Vain sellainen haitta, joka on syy-yhteydessä tapaturmaan, otetaan huomioon arvioitaessa tapaturman seurauksena asiakkaalle jäänyttä pysyvää haitta-astetta. Tämä tarkoittaa sitä, että asiakkaalla todetun toiminnan vajavuuden ja haitan ollessa osittain tai kokonaan seurausta muista kuin tapaturmaan liittyvistä seikoista, kuten sairausperäisistä rappeutumista tai ikääntymisestä, ei näiden seikkojen osuutta pysyvään haittaan oteta huomioon tapaturmasta aiheutunutta haittaluokkaa määritettäessä.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytettävissä oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on tapahtunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun asiakas on kaatunut 25.1.2018 liukastumisen seurauksena vasemmalle olkapäälleen jäiseen katuun. Vahinkotapahtuman jälkeen 29.1.2018 vakuutetulle on suoritettu vasemman olkapään magneettitutkimus. Magneettitutkimuksessa asiakkaalla on todettu kiertäjäkalvosimen laaja, lävistävä repeämä ja jänteiden vetäytyminen nivelkuopan tasolle. Magneettitutkimuslausunnon 29.1.2018 mukaan repeämä on käsittänyt supraspinatus- ja infrapinatusjänteet kokonaisuudessa, ja jänteiden päiden on todettu vetäytyneen GH-niveltasolle. Myös subscapularisjänteen ylätasossa on todettu lävistävä repeämä ja jännevetäymä. Lisäksi magneettikuvauksessa on todettu olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko eli artroosi ja luukielekemuodostuma. Tutkimuksessa löydöksenä on ollut myös hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaan meno ja lähes täysi repeämä sekä olkalisäkkeenvireinen lisäluumuodostuma ja olkaluun vetäytyminen ylöspäin. Magneettitutkimuslausunnon mukaan tuoreita luumuutoksia ei ollut erottunut.

Asiakkaalle on 15.2.2018 suoritettu toimenpiteenä avarrus, todetun irrallisen luukappaleen poisto ja vetäytyneen ylemmän lapalihaksen jänteen sekä vetäytyneen alemman lapalihaksen jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen kiinnitys.  Hoitokertomuksen mukaan operaation kontrollikäynnillä kesäkuussa 2018 vakuutetulla on epäilty vahvasti fiksaation pettämistä. Suoritetussa magneettitutkimuksessa (20.6.2018) on todettu, että jännekiinnitys oli pettänyt täysin, ja lihasten osalta oli todettavissa niiden surkastumisen pahentuneen. 5.7.2018 on suoritettu uusi tähystystoimenpide, jolloin on havaittu lapalisten jänteiden kiinnityksen pettäneen ja jännekudoksen käytännössä hävinneen. Korjaustoimenpidettä ei ole ollut mahdollista suorittaa. Asiakkaalle 28.1.2019 suoritetussa ortopedin kontrollissa olkanivelen aktiivinen taivutus on ollut 70 astetta. Tunnustellen asiakkaalle ei ole ollut varsinaista kipua, mutta liikuteltaessa on tullut kipuoireilua. Hoitavan ortopedin lausunnon 5.4.2019 mukaan repeämä tai ainakin tämän laajeneminen on ollut seurausta asiakkaan kaatumisesta 25.1.2018.

FINE katsoo nyt käsiteltävänä olevassa asiassa, että asiakkaan vasemman olkapään oireiston ja toiminnonvajeiden taustalla ovat asiakkaalle tapahtuneen tapaturman lisäksi asiakkaan kiertäjäkalvosimeen jo ennen vahinkotapahtumaa kehittyneet rappeumaperäiset vauriot. Kyseiset vauriot ovat edellä esitetysti edesauttaneet kiertäjäkalvosimen repeämän laajenemista tapaturman seurauksena sekä olkapään sairaus- ja rappeumaperäisten muutosten edistymistä, ja tätä kautta myötävaikuttaneet asiakkaalle aiheutuneeseen pysyvää haittaan. Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakkaalla todettuun pysyvään haittaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumattomat sairaus- ja rappeumaperäiset syyt.

Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä ei vakuutusehtojen mukaan huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Asiakkaalle 28.1.2019 suoritetussa ortopedin kontrollissa olkanivelen aktiivinen taivutus on ollut 70 astetta, varsinaista kipua ei tunnustellen todettu, mutta liikuteltaessa on asiakkaalle tullut kipuoireilua. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella tapaturmavahingon jälkitilasta asiakkaalle aiheutunut pysyvä haitta on sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen (2015/768) mukaisesti määrittäen haittaluokka 3 (kolme) mukainen otettaessa huomioon, että kyseessä on ei-dominantti yläraaja. Siten FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta jo suorittamansa haittaluokan 3 (kolme) lisäksi.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia