Uppgifter om händelseförloppet

A var försäkrad genom en personförsäkring som innefattade en försäkring som ersätter vårdkostnader för sjukdom och olycksfall samt en privat olycksfallsförsäkring från vilken ersättning kunde betalas för bestående men orsakat av olycksfall och för dödsfall genom olycksfall.

A var ombord på en bilfärja. Det var vinter, och hon hoppade över relingen på övre däck och föll i havet. Hon hade rest i sällskap med flera personer. Personerna i sällskapet hade druckit alkohol under dagen. Enligt vad B och C berättat i polisförhören hade A tagit åt sig av påpekanden som gällde hennes agerande. Enligt förhörsberättelserna hade A, B och C varit på bilfärjans övre däck och diskuterat. De satt nära relingen. Enligt B sa A snabbt ”nä”. B trodde att A skulle spy. A sprang fram till räcket och kastade vänster ben över relingen och rullade över relingen. Enligt B var A inte självdestruktiv, A var väldigt glad i livet. Enligt C hoppade A plötsligt över relingen utan att ta i sig.

A dödförklarades genom beslut av tingsrätten. Enligt ett fritt formulerat läkarutlåtande som en specialistläkare i psykiatri gett hade A ungefär ett och ett halvt år före denna händelse haft en krisreaktion som hade att göra med att en henne närstående person hade råkat ut för en trafikskada. Den psykiatriska vårdkontakt som A då hade pågick i omkring en månad, och enligt anteckningar i patientjournalen hade A mått bra när kontakten avslutades. Enligt utlåtandet har det i samtal med A:s anhöriga inte framkommit att A skulle ha lidit av psykiatriskt illabefinnande. A hade varit glad och förväntansfull inför resan. Hon hade framtidsplaner. Enligt det fritt formulerade läkarutlåtandet är den sammantagna bedömningen att A inte led av något psykiatriskt illabefinnande. Inte heller hade hon vid något tillfälle under resan uttryckt något suicidalt. Enligt utlåtandet bör A:s fall från bilfärjan betraktas som ett olycksfall.

Försäkringsbolaget avslog ansökan om utbetalning av dödsfallsersättning från den privata olycksfallsförsäkringen. Enligt det försäkringsvillkor som bolaget hänvisar till i beslutet betalas inte ersättning för ett försäkringsfall som orsakats av den försäkrades självmord eller självmordsförsök.

Kundens klagomål

A:s anhöriga är missnöjda med försäkringsbolagets beslut och yrkar på att dödsfallsersättning ska betalas. A hade fått en black out. Hon for överbord på bara några sekunder. A insåg inte konsekvenserna av sitt handlande. Det var inte något medvetet självmord. A var aldrig suicidal. Tre psykiatrer har ansett att det var fråga om en olyckshändelse.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget bestrider A:s anhörigas yrkande. Det var fråga om ett självmord. Därför betalas inte ersättning. Försäkringsbolaget hänvisar till olycksfallsdefinitionen i försäkringsvillkoren samt till den begränsning som gäller självmord och till den begränsning i de allmänna avtalsvillkoren som gäller förorsakande av försäkringsfall.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

Tvisten i fallet gäller huruvida försäkringsbolaget ska betala dödsfallsersättning från den privata olycksfallsförsäkringen. Frågan handlar om huruvida A framkallat försäkringsfallet uppsåtligen. Om man kan anse att så skedde bedöms det också huruvida försäkringsbolaget effektivt kan åberopa detta för att befrias från ansvar.

Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor

Enligt 28 § 1 mom. i lagen om försäkringsavtal (Framkallande av försäkringsfall vid personförsäkring) är försäkringsgivaren fri från ansvar om den försäkrade har framkallat försäkringsfallet uppsåtligen

Enligt 36 § i lagen om försäkringsavtal (Otillräknelighet och nödläge) får försäkringsgivaren inte för att undgå ansvar eller begränsa det åberopa stadgandena i detta kapitel, om den försäkrade när han framkallade ett försäkringsfall eller när han åsidosatte en säkerhetsföreskrift eller räddningsplikten var yngre än tolv år eller befann sig i ett sådant sinnestillstånd att han inte skulle ha kunnat dömas till straff för brott. Vad som stadgas här skall inte tillämpas i det fall som avses i 28 § 2 mom.

Enligt punkt 5.1 (Skador som ersätts) i försäkringsvillkoren, underpunkt 5.1.1, avses med olycksfall en plötslig, oförutsedd, yttre händelse, som orsakar kroppsskada och som inträffar utan den försäkrades avsikt.

Enligt punkt 5.1 (Skador som ersätts) i försäkringsvillkoren, underpunkt 5.1.1, ersätts som olycksfall drunkning, värmeslag, solsting, brännskada p.g.a. sol, förfrysning, förgiftning till följd av ämne som intagits i misstag, gasförgiftning och skada till följd av en avsevärd tryckväxling, som den försäkrade själv inte bidragit till.

Enligt punkt 5.2 (Skador som inte ersätts) i försäkringsvillkoren ersätts som olycksfall inte försäkringsfall som orsakats av: (5.2.11) Den försäkrades självmord eller självmordsförsök

Enligt punkt 5.5.1 i försäkringsvillkoren utbetalas det avtalade försäkringsbeloppet, om den försäkrade avlider på grund av olycksfall. Beloppet betalas till de anhöriga ifall inte annat överenskommits i förmånstagarförordnandet. --

Enligt punkt 13.1  (Förorsakande av försäkringsfall) i de allmänna avtalsvillkoren är försäkringsbolaget fritt från ansvar gentemot en försäkrad som har förorsakat försäkringsfallet uppsåtligen. Om den försäkrade har förorsakat försäkringsfallet av grov oaktsamhet kan försäkringsbolagets ansvar minskas enligt vad som är skäligt med beaktande av förhållandena.

Bedömning

A hoppade överbord från övre däck på en bilfärja ute till havs en vinter. Försäkringsbolaget har vägrat betala ersättning från den privata olycksfallsförsäkringen. Bolaget har åberopat et begränsningsvillkor enligt vilket försäkringen inte ersätter ett försäkringsfall som orsakats av självmord. Bolaget har också åberopat ett allmänt avtalsvillkor som till sitt innehåll motsvarar 28 § i lagen om försäkringsavtal, där det föreskrivs om framkallande av försäkringsfall vid personförsäkring.

Enligt 28 § 1 mom. i lagen om försäkringsavtal, vilken är tillämplig på den privata olycksfallsförsäkringen, är försäkringsgivaren fri från ansvar, om den försäkrade har framkallat försäkringsfallet uppsåtligen. I regeringens proposition med förslag till lag om försäkringsavtal (RP 114/93, s. 43) konstateras det i motiveringen till 28 § att det är fråga om uppsåt när den försäkrade har framkallat försäkringsfallet avsiktligen.  Även om det inte har varit den försäkrades uttryckliga avsikt att framkalla försäkringsfallet, kan framkallandet enligt propositionen anses vara uppsåtligt om den försäkrade med beaktande av förhållandena har insett att försäkringsfallet ytterst sannolikt blir en följd av hans förfarande.

Vid den juridiska bedömningen av detta fall är det för det första fråga om huruvida A kan anses ha framkallat försäkringsfallet uppsåtligen. Enligt den erhållna utredningen hade A plötsligt rest sig upp, sprungit till relingen på bilfärjans övre däck och hoppat över den ner i havet. Det har inte varit fråga om en situation där A skulle ha fallit från bilfärjans däck på grund av en olyckshändelse eller av oaktsamhet. Utredningen tyder i stället på att A på stundens ingivelse beslutade att hoppa överbord. 

Ett hopp ner i vattnet från däcket på en bilfärja ute till havs leder med stor sannolikhet till döden, särskilt när det är vinter. Även om A:s viljebildning, beslutet att hoppa, sannolikt skedde snabbt måste hon ändå ha insett att det är mycket sannolikt att ett hopp över relingen leder till döden. Försäkringsnämnden anser att A framkallat försäkringsfallet uppsåtligen.

Försäkringsbolaget är fritt från ansvar, om den försäkrade har framkallat försäkringsfallet uppsåtligen. Enligt 36 § 1 mom. i lagen om försäkringsavtal får försäkringsgivaren inte för att undgå ansvar eller begränsa det åberopa bl.a. lagens 28 § 1 mom. om den försäkrade när han framkallade ett försäkringsfall befann sig i ett sådant sinnestillstånd att han inte skulle ha kunnat dömas till straff för brott. I regeringens proposition med förslag till lag om försäkringsavtal (RP 114/93, s. 44 och 49) konstateras att det som föreskrivs i lagens 36 § avser otillräknelighet i straffrättsligt avseende. Barn under 15 år kan enligt [3 kap. 4 § i] strafflagen inte dömas till straff.  Enligt [samma paragraf i] strafflagen kan inte heller den bestraffas som saknar förståndets fulla bruk eller som på det sätt som avses i [samma paragraf] har råkat i tillfällig sinnesförvirring.

Av den utredning som lagts fram för Försäkringsnämnden framgår inte att A skulle ha haft sådana tidigare mentala problem att man utgående från dem skulle kunna sluta sig till att hon var otillräknelig vid tidpunkten för gärningen. Enligt den inlämnade utredningen handlade A överraskande och sannolikt på stundens ingivelse när hon hoppade överbord. Vid ett sådant förfarande är det ändå inte fråga om en tillfällig mental störning eller medvetanderubbning som orsakats av straffrättslig otillräknelighet. I fallet har det inte visats att A skulle ha varit otillräknelig vid tidpunkten för gärningen. Försäkringsbolaget kan effektivt hänvisa till att A framkallade försäkringsfallet uppsåtligen, och bolaget är fritt från ansvar, i vilket fall ersättning inte betalas till förmånstagarna. 

Slutresultat

Försäkringsnämnden rekommenderar inte en ändring av försäkringsbolagets ersättningsbeslut.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Luukkonen
Sekreterare Korkeamäki

Medlemmar:
Helenius
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi