Haku

FINE-024263

Tulosta

Asianumero: FINE-024263 (2020)

Vakuutuslaji: Lainaturvavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.01.2020

Lakipykälät: 22, 24, 35

Oliko vakuutuksenottaja laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan? Syyltään epäselviksi jääneet kohtausoireet. Sydämen rytmihäiriöt. Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus.

Tapahtumatiedot

A (s. 1982) sopi vakuutusyhtiön kanssa vuonna 2015 lainaturvavakuutuksesta. Hän sopi myös saman vakuutusyhtiön kanssa toisesta lainaturvavakuutuksesta vuonna 2016. Molempiin vakuutuksiin kuuluivat henkivakuutukset kuoleman varalta sekä vakuutukset pysyvän työkyvyttömyyden varalta. A antoi vakuutuksia hakiessaan laajat terveysselvitykset 5.10.2015 ja 13.5.2016. Terveysselvityksissä häneltä kysyttiin viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta muun muassa sitä, oliko hänellä tai oliko hänellä ollut sydämen tai verenkiertoelinten sairauksia, sydämen rytmihäiriöitä, kipuja tai puristavaa tunnetta rinnassa. Terveysselvityksissä kysyttiin samalla näiden osalta, mistä oireesta, sairaudesta, viasta tai vammasta oli kysymys sekä tehdyn tutkimuksen ja työkyvyttömyyden ajankohdasta sekä hoito- tai tutkimuslaitoksesta ja [hoitaneesta] lääkäristä. A ei kummassakaan terveysselvityksessä ilmoittanut tällaisista tai mistään muistakaan oireista, sairauksista tai vammoista taikka lääkärikäynneistä.   

A kuoli huhtikuussa 2019. Vakuutusyhtiön lainaturvavakuutuksia koskevan päätöksen mukaan A oli ennen vakuutussopimusten tekemistä laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan antamalla puutteellisia ja vääriä tietoja terveydentilastaan tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä. Vakuutuksen hakuhetkellä [2015] A oli ollut sairauslomalla ja seurannassa vaikeiden pyörtymiskohtausten ja raajojen voimattomuuden vuoksi. Tutkimusten yhteydessä A:n sydänfilmissä oli todettu muutoksia ja A:lle oli asennettu sydämen rytmivalvuri 14.8.2015. Jos oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu vakuutusta haettaessa, ei vakuutuksia olisi lainkaan myönnetty. Päätöksen mukaan lainaturvavakuutuksista ei makseta korvauksia, eikä vakuutusmaksuja palauteta. 

Asiakkaan valitus

A:n omaiset ovat tyytymättömiä vakuutusyhtiön päätökseen ja vaativat henkivakuutuskorvauksen suorittamista. Toissijaisesti he vaativat maksettujen vakuutusmaksujen palauttamista. 

Valituksen mukaan A oli jäänyt hänelle tehtyjen tutkimusten perusteella siihen käsitykseen, että mitään sairautta ei ollut löydetty. Tämän takia hän ei ollut osannut ajatella tutkimusten vaikuttavan vakuutusten myöntämiseen. A:lle ei ollut määrätty minkäänlaista lääkitystä eikä hänellä ollut diagnosoitu sairautta.  A ei ollut jättänyt tahallisesti kertomatta asioita, vaan hän oli vastannut kysymyksiin vilpittömässä mielessä parhaan ymmärryksensä mukaan. Hänen kuolinsyynsä ei ole millään tavalla yhteydessä hänen saamiinsa kohtauksiin ja hänelle tehtyihin tutkimuksiin. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimukset. Vakuutusyhtiö viittaa terveysselvityksien sydänsairauksia ja sydämen rytmihäiriöitä koskeviin kohtiin. Lisäksi se viittaa sairauslomalla olemista sekä lääkärikäyntejä sekä muita hoito- ja tutkimuskäyntejä koskevaan kohtiin. A on vilpillisesti jättänyt kertomatta tehdyistä tutkimuksista, kesken olleesta hoidosta ja sairauslomastaan.
  
Vastineen mukaan A oli ollut sairauslomalla vuonna 2015 vakuutusta haettaessa. Sairausloman syy oli ollut sydänperäinen ja hänelle oli asennettu rytmivalvuri. Lisäksi A:lla oli todettu epäspesifi muutos aivoissa ja kaularangassa rappeumamuutoksia. A oli ollut useita kertoja tutkittavana ja hoidettavana vuoden kuluessa ennen terveysselvityksiin vastaamista. Varmaa diagnoosia A:n kohtauksille ei ollut tiedossa. A oli vakuutusyhtiön mukaan toiminut vilpillisesti eikä vakuutuksia olisi vastuunvalintaohjeen ja lääkärin ratkaisujen perusteella lainkaan myönnetty, jos sille olisi annettu oikeat tiedot. 

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä A:n potilaskertomusmerkintöjä ajalta 7.3.2011–7.10.2015. Lisäksi lautakunnalla on käytössään A:n kuolintodistus ja kuolemansyylausunto. 

Potilaskertomusmerkintöjen 14.10.2013–17.10.2013 mukaan A hakeutui työterveyshuoltoon rytmihäiriötuntemusten vuoksi ja sai lähetteen kardiologian poliklinikalle. Potilaskertomusmerkinnän 30.10.2013 mukaan A:n oirekuva sopi esitiedoiltaan ensisijaisesti hyvälaatuisen lisälyöntisyyteen. A:lle tuolloin tehtyjen tutkimusten perusteella ei ollut osoitettavissa rakenteellisesta sydänsairaudesta eikä poikkeavaa rytmihäiriötaipumusta. Merkinnän 13.10.2013 mukaan A:lle tehtiin sydämen rytmin vuorokausinauhoitus, jossa ei todettu poikkeavaa lisälyöntisyyttä. Merkinnän 3.12.2013 mukaan A:lla oli oireena harvakseltaan tuleva hetkellinen huimaava tunne. Sydänpuolen tutkimuksissa ei todettu oireita selittävää löydöstä, eikä syytä sairauslomalle taikka ajokiellolle ollut. Potilaskertomusmerkinnän 13.12.2013 mukaan A:n oireisto ei sopinut lähtökohtaisesti neurologiseksi ongelmaksi. 

Potilaskertomusmerkintöjen 7.5.2015 mukaan A:lla oli ilmennyt 5.5.2015 [vuoden 2013 kohtauksia] vastaava kohtausoire. Merkinnän mukaan A:lla oli vuoden 2013 puolivälistä alkaen ollut kohtausoireita, joissa tavallisesti ensin korvissa alkoi soida, näkö sumentui ja raajat menivät voimattomiksi. Kohtauksiin oli liittynyt vaihtelevasti tiheälyöntisyyttä/sydämentykytystä. Autoa ajaessaan A oli joutunut tekemään muutamaan otteeseen hätäjarrutuksen tienposkeen. Kohtauksen jälkeen oli ollut päänsärkyä vasemmalle etulohkoon painottuen. Kohtauksen kesto oli ollut kolmesta viiteen minuuttia. 

Potilaskertomusmerkinnän 28.5.2015 mukaan A:lle oli 5.5.2015 tullut pitkästä aikaa tällainen kohtaus. Ainoa löydös tutkimuksissa 5/2015 oli hivenen poikkeava EKG. A:lle ohjelmoitiin lisätutkimuksina geenitesti Brugada-syndroomaa silmällä pitäen, sydämen magneettitutkimus, EKG ja tämän jälkeen kontrolli, jossa harkittiin rytmivalvurin asentamista toistuvien lyhytkestoisten kohtausten takia.

Potilaskertomusmerkinnän 14.8.2015 mukaan A:lla oli kardiogeenisen kollapsin epäily. A:lle asennettiin toimenpiteellä rytmivalvuri. Se asennettiin kollapsien syyn selvittämiseksi. Kardiologian erikoislääkärin potilaskertomusmerkinnän 24.8.2015 mukaan sydämen magneettitutkimuksen tai geenitestissä ei tehty normaalista poikkeavia löydöksiä. Hoitolinjana oli rytmivalvuri.

Potilaskertomusmerkinnän 1.9.2015 mukaan A:n jalat puutuivat päivittäin pakarasta alkaen. Koko jalka oli voimaton puutuessa ja kävely vaikeutui. A:lla oli ollut kaksi kohtausta, joissa myös kädet ja jalat olivat puutuneet. Tällöin ilmeni hengenahdistusta, pyörryttämistä ja huimaamista. A:lle ohjelmoitiin pään alueen ja kaularangan magneettitutkimukset. Saman merkinnän mukaan A:lla oli monimuotoinen oirekuva. Myös neurologinen sairaus (Arnold-Chiari) saattoi merkinnän mukaan olla oireiden syynä. 

Neurokirurgian erikoislääkärin potilaskertomusmerkinnän 14.9.2015 mukaan A:lla todettiin pään alueen magneettitutkimuksessa todettu epäspesifi muutos sekä kaularangan alueella nivelrikkoa ja välilevyn esiintyöntymää ja juurikanavien ahtautta. Merkinnän mukaan nämä löydökset eivät selitä A:n kohtausoireita. 

Neurologien erikoislääkärin potilaskertomusmerkinnän 24.9.2015 A oli ollut sairauslomalla 5.5.2015 alkaen. A:ta on tutkittu laajasti. Sydäntutkimuksissa tai kuvantamistutkimuksista ei ollut löytynyt selitystä oireille. A:n kuvaamat kaksi rajumpaa heikotuskohtausta sopisivat aivojen riittämättömään verenkiertoon liittyviksi. A:n jalkojen puutumisoire sopisi levottomiin jalkoihin. Merkinnän mukaan neurologisia jatkotutkimuksia ei esitetty ja A:n katsottiin voivan palata töihin 15.10.2015. 

Potilaskertomusmerkinnän 30.9.2015 mukaan A oli palaamassa töihin 16.10.2015 ja rytmivalvurin viimeinen kontrolli olisi 12/2015

Kuolemansyylausunnon 11.7.2019 mukaan A:n perus- ja välitön kuolemansyy olivat hirttäytyminen. Myötävaikuttavaksi tekijäksi on merkitty alkoholin käyttö. Kuolemansyylausunnossa todetaan, että potilaskertomusmerkintöjen mukaan A:lla oli ollut sydänperäisiksi epäiltyjä heikotuskohtauksia, jonka vuoksi hänelle oli asennettu rytmivalvuri. Sen todetaan olleen edelleen A:n rintakehän ihon alla.     

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksien tekemistä. Mikäli laiminlyönnin tai laiminlyöntien voidaan katsoa tapahtuneen, arvioidaan laiminlyönnin tai laiminlyöntien vaikutuksia vakuutuskorvauksien maksamiseen.

Sovellettavat lainkohdat 

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Saman pykälän 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Saman pykälän 3 momentin mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

Vakuutussopimuslain 35.2 §:n (Virheellisten tietojen tai vaaran lisääntymisen merkityksettömyys) mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Vakuutukseen sovellettavat vakuutusehdot vastaavat sisällöltään edellä mainittuja lainkohtia.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n perusteella vakuutuksenottaja on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. 

Vakuutuksenottajan 22 §:ssä tarkoitettu tiedonantovelvollisuus koskee sellaisia tietoja, joista vakuutuksenantaja on kysynyt ennen vakuutuksen myöntämistä. Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja menetellyt vilpillisesti laiminlyödessään tiedonantovelvollisuutta, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Tällaisessa tilanteessa vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. Jos taas vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu, vakuutuksenantaja on lain mukaan vastuusta vapaa. 

Tässä tapauksessa A oli sopinut kahdesta erillisestä lainaturvavakuutuksesta ja antanut vakuutusten hakemisen yhteydessä terveysselvitykset 5.10.2015 ja 13.5.2016. Kysymyksessä on erilliset ja eri lainoja koskevat vakuutukset, joihin liittyvää vakuutuksenottajan sopimusta edeltävää tiedonantovelvollisuutta arvioidaan erikseen sopimuskohtaisesti.  

A oli sekä 5.10.2015 että 13.5.2016 allekirjoittamissaan terveysselvityksissä vastannut kieltävästi kysymyksiin siitä, oliko hänellä tai oliko hänellä ollut sydämen tai verenkiertoelinten sairauksia, sydämen rytmihäiriöitä, kipuja tai puristavaa tunnetta rinnassa. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A oli vuonna 2013 ja uudelleen vuonna 2015 kärsinyt kohtausoireista, joiden syyn selvittämisen yhteydessä oli havaittu sydämen rytmihäiriöitä. A:n oireiden syytä oli tutkittu laajasti. Hänelle oli elokuussa 2015 asennettu sydämen rytmivalvuri. A:n kohtauksien tarkempi syy ei ollut tutkimuksissa selvinnyt. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella sekä kardiologian että neurologien erikoisalojen osalta oli jääty elo-syyskuussa 2015 seurantalinjalle. Selvityksen mukaan A oli ollut vuonna sairauslomalla toukokuun alkupuolelta lokakuun puoliväliin saakka. Kuolemansyylausunnon (2019) mukaan A:lla oli ollut sydänperäisiksi epäiltyjä heikotuskohtauksia eikä rytmivalvuria ollut poistettu.

Vakuutusyhtiö on terveysselvityksissä kysynyt nimenomaisesti sydämen sairauksista ja sydämen rytmihäiriöistä. Vaikka A:n kohtausoireiden tarkempi syy on käytettävissä oleva selvitys huomioiden jäänyt selvittämättä, ovat oireet olleet liitettävissä sydämeen ja hänelle oli todettu rytmihäiriöitä. A on sekä 5.10.2015 että 13.5.2016 terveysselvityksiä antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan. Hänen olisi tullut ilmoittaa hänellä todetuista rytmihäiriöistä ja niihin liittyvistä kohtauksista sekä tutkimuksista. A ei ole voinut perustellusti käsittää oireistonsa jäävän ilmoitusvelvollisuuden ulkopuolella sillä perusteella, että kohtauksien tarkempi syy ei selvinnyt tutkimuksissa.

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntien seurauksia arvioidaan vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan. Käsiteltävässä tapauksessa ei ole ilmennyt seikkoja, joiden perusteella A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntejä voitaisiin pitää vakuutussopimuslain 24.1 §:n mukaisesti vilpillisinä. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnit ovat koskeneet sydämen toimintaa ja kohtausoireita. Hänelle tehtiin oireistoon liittyen laajoja tutkimuksia, mukaan lukien rytmivalvurin asettaminen, ja hän oli vuonna 2015 pitkään sairauslomalla oireiston ja sen selvittelyn vuoksi. Kysymyksessä ei ole vähäinen vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti, missä tapauksessa vakuutusyhtiön vastuu arvioidaan vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti eli sen mukaan, mikä vakuutusyhtiön vastuuratkaisu olisi ollut, jos oikeat ja täydelliset tiedot olisi terveysselvityksissä annettu.

Tapauksessa on kysymys lainaturvavakuutuksista, joihin on kuulunut henkivakuutus kuoleman varalta ja vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta. A:lla esiintyneiden kohtauksien syy on jäänyt epäselväksi. Tämän seikan huomioiden Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että jos A olisi ilmoittanut terveysselvityksissä 5.10.2015 ja 13.5.2016 hänellä todetuista rytmihäiriöistä ja niihin liittyvistä kohtauksista sekä tutkimuksista, vakuutusyhtiö ei olisi kyseisinä ajankohtina lainkaan myöntänyt hänelle lainaturvavakuutuksia. Vakuutusyhtiö on tämän takia lainaturvavakuutusten osalta vastuusta vapaa. Tapauksessa ei ole ilmennyt, että A:n kohtauksien syy olisi myöhemmin täsmentynyt, eikä muitakaan sellaisia seikkoja, joiden perusteella A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnit olisivat mahdollisesti myöhemmin menettäneet merkityksensä. Kuolemansyylausunnossa mainitaan A:lla olleen sydänperäisiksi epäiltyjä heikotuskohtauksia.

Edellä kerrottujen tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntien seurauksien osalta ei ole lain mukaan merkitystä sillä seikalla, ovatko laiminlyönnit olleet syy-yhteydessä vakuutustapahtumaan. Näin ollen tapauksessa ei ole merkitystä sillä seikalla, liittyykö A:n kuolemansyy tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntejä koskeviin seikkoihin.  

Lopputulos

Vakuutusyhtiö on molempien lainaturvavakuutuksien osalta vastuusta vapaa A:n tiedonantovelvollisuutta koskevien laiminlyöntien vuoksi. Vakuutusyhtiön tulee palauttaa A:n kuolinpesälle molempien lainaturvavakuutuksien vakuutusmaksut vakuutussopimuslain mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki 

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov
 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia