Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1983) haki 20.7.2019 vapaaehtoista sairausvakuutusta. Hakemuksen yhteydessä antamassaan terveysselvityksessä A ilmoitti, että hänellä on ollut ihottumaa sekä oikean käden värttinäluun murtuma. Muihin terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin hän vastasi kieltävästi. Vakuutusyhtiö myönsi A:lle 20.7.2019 sairausvakuutuksen atooppista tai allergista ihottumaa ja oikean värttinäluun murtuman jälkitilaa koskevilla yksilöllisillä rajoitusehdoilla.

A hakeutui 8.8.2019 lääkäriin vasemman olkapään kivun vuoksi. Oireiden syyn selvittämiseksi hän sai lähetteen magneettitutkimukseen. A haki maksusitoumusta mainittuun toimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen katsoen, että A oli vakuutusta hakiessaan laiminlyönyt vähäistä suuremmalla huolimattomuudella vakuutussopimuslain 22 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa. Vakuutusyhtiö viittasi korvauskäsittelyn yhteydessä tiedoksi saamaansa 8.8.2019 päivättyyn potilaskertomukseen, jonka mukaan A:lla oli esiintynyt kipua vasemmassa olkapäässä jo noin neljä kuukautta ennen lääkäriin hakeutumista. A oli myös vakuutusyhtiön sairaalan korvauspisteellä kertonut, että hänellä oli ollut huhtikuussa kova treenikausi ja olkapäässä oli esiintynyt silloin joitain tuntemuksia.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n olisi tullut vakuutusta hakiessaan ilmoittaa nämä tiedot terveysselvityksessä vastatessaan kysymykseen ”Onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla ollut viimeisen kahden (2) vuoden aikana nivelalueen vaivoja tai jännevaivoja?”. Vakuutusyhtiön mukaan A:n terveysselvityksessä antamat tiedot ovat olleet puutteelliset. Jos sanotut seikat olisi ilmoitettu terveysselvityksessä, sairausvakuutus olisi myönnetty lisäämällä siihen rajoitusehto.

Vakuutusyhtiö ilmoitti, että A:n sairausvakuutus jatkuu sellaisilla ehdoilla, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksen kysymyksiin olisi annettu. Sairausvakuutuksen myöntämisratkaisua muutetaan siten, että hoitokuluja koskeviin turviin lisätään pysyvä rajoitusehto, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on vasemman olkapään alueen sairaus tai vamma. Vakuutusyhtiö katsoi, että sen vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksen kysymyksiin olisi annettu. Kulut, joista A haki korvausta, liittyvät mainittuun rajoitusehtoon. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoi, että se ei ole velvollinen korvaamaan haettuja kuluja.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja ilmoitukseen muuttaa vakuutuksen myöntöratkaisua. A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A kertoo, että sairausvakuutusta koskeva sopimus solmittiin asuntolainan kilpailutuksen seurauksena tehtyjen rahoituspalveluiden uudelleenjärjestelyjen yhteydessä. Lainatarjous sisälsi lausekkeen, jonka mukaan tarjous oli tehty sillä oletuksella, että A:n kokonaisasiakkuus, vakuutukset mukaan lukien, siirtyy kyseiselle palveluntarjoajalle.

A:n mukaan hänen vasen olkapäänsä kipeytyi 1.8.2019, jolloin hän myös varasi ajan lääkärille. Vastaanotolla 8.8.2019 hoitava ortopedi tiedusteli aiempia oireita, jolloin A mainitsi tunteneensa huhtikuussa 2019 olkapäässään jotain tavallisuudesta poikkeavaa. Kysymyksessä oli normaali liikuntasuoritukseen kuuluva tuntemus, joka oli sittemmin poistunut hierojan käsittelyssä. Myös hoitava ortopedi on kirjannut potilaskertomukseen, että kyseessä oli enemmänkin tuntemus kuin kipu. A katsoo, että kuukausia tapahtuneen jälkeen hänellä ei ollut mitään aihetta tunnistaa tätä asiaa terveysvakuutukseen liittyväksi tapahtumaksi.

Vakuutusyhtiön mukaan A:n olisi pitänyt ilmoittaa tapahtuma terveysselvityslomakkeen kohdassa "Onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla viimeisen kahden (2) vuoden aikana ollut nivelalueen vaivoja tai jännevaivoja?". A katsoo, että ”tuntemus”, jonka hän havaitsi harjoittelun yhteydessä huhtikuussa, ei millään tavoin voi olla terveysselvityslomakkeessa tarkoitettu nivelalueen vaiva tai jännevaiva.

A huomauttaa, että hän oli ortopedin vastaanotolla nimenomaisesti tiedusteltaessa maininnut huhtikuisesta vähäisestä tuntemuksesta. Saman asian mainitsematta jättämistä terveysselvityksessä ei mitenkään voida pitää vakuutussopimuslaissa mainittuna tahallisesti tai huolimattomuudesta johtuvana laiminlyöntinä, jota ei voida pitää vähäisenä. A katsoo antaneensa vilpittömästi oikeat ja riittävät tiedot terveysselvitykseen. A vaatii, että vakuutussopimus palautetaan alkuperäiseen laajuuteensa ja, että hänelle suoritetaan korvaus haetuista hoitokuluista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoo, että sillä seikalla, että A on korvausratkaisun tiedoksi saatuaan pyytänyt oikaisemaan 8.8.2019 lääkärikäynnistä laadittua potilaskertomusta, ei ole merkitystä asian kannalta. Termi "tuntemus" on abstrakti käsite, joka voi tässä yhteydessä tarkoittaa eri asteista kokemusta. Myös kipua on mahdollista nimittää tuntemukseksi.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sillä on asiakkaan terveysselvityksen puutteellisuuden vuoksi ollut oikeus vakuutussopimuslain nojalla lisätä vakuutussopimukseen pysyvä, vasemman olkapään alueen sairautta tai vammaa koskeva rajoitusehto. Vakuutussopimuslain nojalla yksilöllisen rajoituksen on katsottava olleen voimassa vakuutuksen myöntämisestä lukien eivätkä haetut hoitokulukorvaukset ole siten vakuutussopimuksen perusteella korvattavia.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu 8.8.2019 ja 12.9.2019 päivätyt potilaskertomukset. 8.8.2019 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A hakeutui ortopedin vastaanotolle vasemman olkapään kivun johdosta. Hoitokertomuksen esitietoissa mainitaan, että A on ammatiltaan liikunnanohjaaja ja harrastaa kuntosalia. Aikaisempia vasemman olkapään vammoja tai sairauksia ei ole todettu. Vasemman olkapään kipu ilmeni ensi kertaa noin neljä kuukautta aikaisemmin yksikertaisessa 5 kg:n painon nostossa, mihin liittyi molemmin käsin tehty fleksiosuuntainen työ. Tapahtumaan ei liittynyt horjahdusta tai mitään tapaturmaa, joka olisi aiheuttanut vasemman olkanivelen distorsion. Kesällä levossa olkapää oli parempi, mutta nyt tilanne oli jälleen vaikeutunut. Työntävät liikkeet ja etukautta nostavat liikkeet olivat vaikeita. Kipu säteili vasempaan olkapäähän.

12.9.2020 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A otti yhteyttä hoitavaan ortopediin ja pyysi 8.8.2019 päivätyn sairauskertomusmerkinnän muuttamista siltä osin kuin siinä oli maininta olkapäässä tuntuneesta kivusta. A kertoi, että kyseessä oli enemmänkin "tuntemus" kuin kipu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuudesta ennen sopimuksen solmimista ja sen mahdollisesta vaikutuksesta A:n henkilövakuutuksen sisältöön. Lisäksi asiassa on kysymys vasemman olkapään hoitoon liittyvien kulujen korvattavuudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutusehdot

Tähän vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään edellä kerrottuja lainkohtia eikä yleisissä sopimusehdoissa ole edellä mainittujen lainkohtien osalta vakuutussopimuslaista poikkeavia säännöksiä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

Asiassa on riidatonta, että A:lla on ollut huhtikuussa 2019 vasemmassa olkapäässä kipua tai jonkinlaisia tuntemuksia. A ei ole 20.7.2019 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä ilmoittanut näistä tuntemuksista vakuutusyhtiölle.

Arvioitaessa, onko vakuutuksen hakija syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa. Vastuu kysymysten selkeydestä ja yksiselitteisyydestä on vakuutuksenantajalla.

Lautakunta toteaa, että A:n täytettäväksi annetussa terveysselvityksessä on tiedusteltu onko hänellä terveysselvityksen antamishetkellä tai sitä edeltävien kahden vuoden aikana ollut ”nivelalueen vaivoja tai jännevaivoja”. Kysymyksessä on lisäksi tarkennettu, että muun ohessa olkapää on nivelalue.

Lautakunta toteaa, että A on kertonut lääkärikäynnillä 8.8.2019 eli vain alle kolme viikkoa terveysselvityksen täyttämisen jälkeen, että hänellä oli ollut huhtikuussa 2019 vasemmassa olkapäässä kipua tai jonkinlaisia tuntemuksia. A on tuolloin kuvaillut hyvin tarkasti tilanteen, jossa kipu tai tuntemus oli ilmennyt, mikä lautakunnan käsityksen mukaan viittaa siihen, että tuntemus ei ole ollut täysin vähäpätöinen tai normaali liikuntasuoritukseen kuuluva tuntemus, kuten A on myöhemmin riita-asian käsittelyn yhteydessä kertonut. A on myös kertonut, että kesällä olkapää oli levossa parempi, mikä viittaa siihen, että oireilu on madollisesti jatkunut jossain määrin kevään ja kesän aikana.

Lautakunta katsoo, että huolellisesti toimiessaan A:n olisi tullut käsittää, että hänen tulee ilmoittaa havaitsemastaan olkapään oireilusta terveysselvitykseen vastatessaan. Näin ollen lautakunta katsoo, että A on terveysselvitystä täyttäessään antanut vakuutusyhtiölle puutteelliset tiedot vasemman olkapäänsä terveydentilasta. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei kuitenkaan ilmene seikkoja, joiden perusteella A:n voitaisiin arvioida tietoisesti tai tahallaan jättäneen ilmoittamasta olkapään oireilusta. Ilmoittamatta jättäminen on mitä ilmeisimmin aiheutunut A:n huolimattomuudesta.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:ssä säädetyt vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset tulevat kysymykseen, jos vakuutetun voidaan katsoa menetelleen vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Jos vakuutetun viaksi voidaan lukea ainoastaan vähäinen huolimattomuus, vakuutussopimuslain 24.2 §:ssä säädetyt seuraamukset eivät tule sovellettavaksi. Asiassa on siten kyse sen arvioimisesta, onko A:n huolimattomuus nyt puheena olevassa tapauksessa ollut vähäistä suurempaa.

Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytönnössään katsonut, että vakuutetun huolimattomuutta voidaan pitää vähäisenä etenkin sellaisissa tapauksissa, joissa terveysselvityksessä esitetyt kysymykset ovat olleet niin laaja-alaisia tai tulkinnanvaraisia, että niihin vastaaminen on edellyttänyt vakuutetun omaa arviota terveydentilastaan. Esimerkiksi tapauksessa VKL 551/06 lautakunta katsoi, että terveysselvityksessä esitetty kysymys oli niin laaja-alainen, että sanamuodonmukaisesti tulkittuna lähes jokaisen tulisi vastata kysymykseen myöntävästi. Vastaajalle voi tällaisessa tilanteessa jäädä epäselväksi, minkä asteinen tai tyyppinen oireilu kysymykseen on määrä ilmoittaa. Myös tapauksessa VKL 657/07 lautakunta arvioi vakuutetun huolimattomuuden olleen vähäistä, kun terveysselvityksen kysymys oli sillä tavalla tulkinnanvarainen, että se oli mahdollista ymmärtää usealla eri tavalla. Tapauksessa FINE-006493 lautakunta totesi, että terveysselvityksen kysymykseen vastaaminen edellytti hakijan omaa arviota siitä, oliko hänen itsestään tekemissä havainnoissa kysymys sairaudesta tai sairauteen yhdistettävissä olevista oireista. Lautakunta katsoi, että vakuutettu oli voinut perustellusti vastata kieltävästi tutkimuksen tai hoidon tarvetta koskevaan kysymykseen eikä hänen voitu katsoa laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan. Vakuutuslautakunta korostaa nämä esimerkit mainitessaan, että arvio vakuutetun menettelyn huolimattomuudesta tulee aina tehdä tapauskohtaisesti kunkin asian olosuhteet yksilöllisesti huomioiden.

Arvioitaessa A:n huolimattomuuden astetta nyt puheena olevassa tapauksessa, lautakunta kiinnittää huomiota siihen, että A:n havainnoima kipu tai tavallisesta poikkeava tuntemus ei vaivannut niin voimakkaasti tai pitkäkestoisesti, että hän olisi hakeutunut sen johdosta aikaisemmin lääkäriin. Asiassa on lautakunnan käsityksen mukaan epäselvää, kuinka huomattava tai ”vaivaava” A:n kokema kipu tai tuntemus tosiasiassa oli ja kuinka kauan se kesti. Lautakunta huomauttaa myös, että A:n vasempaan olkapäähän liittyvää toiminnallista haittaa on kuvattu ensi kerran vasta 8.8.2020 päivätyssä potilaskertomuksessa.

Lautakunta toteaa, että erilaisten kipujen ja tuntemusten kokeminen on subjektiivista. Myös tällaisten oireiden tai tilojen käsittäminen ”vaivaksi” voi lautakunnan käsityksen mukaan vaihdella eri henkilöiden kesken. Kun vakuutusyhtiön laatiman kysymyksen muotoilu antaa mahdollisuuden subjektiiviseen harkintaan ja edellyttää siten vakuutusta hakevan omaa arviota sekä oireen laadusta että kysymyksen sisällöstä, ei A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä voida lautakunnan näkemyksen mukaan pitää vähäistä suurempana.

Selostamillaan perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä on tässä tapauksessa pidettävä vähäisenä. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole ollut vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla oikeutta liittää vakuutukseen vasemman olkapään alueen sairautta ja vammaa koskevaa rajoitusehtoa. Vakuutusyhtiöllä ei ole siten esittämällään perusteilla ollut myöskään oikeutta kieltäytyä korvaamasta haettuja hoitokuluja.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä poistamaan vakuutussopimuksesta vasemman olkapään alueen sairautta ja vammaa koskevan yksilöllisen rajoitusehdon. Lisäksi lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetun hakemat korvaukset vakuutukseen muutoin sovellettavien ehtojen rajoissa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Sternhufvud

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario