Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1967) on 7.3.2019 työkalupakkia autoon kantaessa liukastunut ja kaatunut vasemmalle polvelle. Kaatuessa asiakkaan oikeaan olkapäähän on aiheutunut kova kipu. Korvausta vahingosta aiheutuneista hoitokuluista ja päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on tapaturmasta johtuen aiheutunut lievä venähdystasoinen vamma olkapäähän ja korvasi päivärahaa ja tapaturmaan liittyviä kuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 22.3.2019 asti. Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että tapaturman osuus olkapään oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 22.3.2019 mennessä.  Yhtiön mukaan tapaturman vammamekanismi ja -energia eivät ole olleet riittäviä aiheuttamaan tutkimuksessa todettuja löydöksiä, eikä jatkohoidon kuluja ja päivärahaa 22.3.2019 jälkeen siksi korvattu tapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että lääkäritkin katsoivat, että ko. vamma on aiheutunut tapaturmassa 7.3.2019. Olkapäässä ei ole vanhaa vammaa. Olkapäätä ei ole hoidettu aiemmin, koska oireita ei ole ollut. Asiakas vaatii, että tapaturmavakuutuksesta korvataan päivärahakorvausta ajalta 23.3.2019- 31.8.2019. Lisäksi asiakas vaatii fysikaalisen hoidon korvaamista. Fysioterapiaa on korvattu vain kaksi kertaa, vaikka lääkäri määräsi 10 kertaa.

Yhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin ja asiassa annettuun päätökseen. Vakuutuksen ehtojen mukaan korvauksia ei makseta siltä osin, kuin vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen on katsottava oleellisesti myötävaikuttaneen tapaturmasta riippumattomat tekijät. Lisäksi tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Yhtiön mukaan käsiteltävässä asiassa lääketieteellinen selvitys osoittaa, että todetut muutokset johtuvat sairausperäisistä (degeneratiivisista) syistä, jotka jäävät tapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tapaturmasta on aiheutunut asiakkaalle oikean olkapään lievä venähdysvamma, josta tyypillinen toipumisaika on 1-2 viikkoa. Fysikaalinen hoito ei ole tarpeellista lievän venähdysvamman hoitamisessa, eikä fysikaalista hoitoa ole korvattu tapaturmavakuutuksesta. Tapaturmavamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi 22.3.2019 mennessä. Tämän jälkeen hoitokuluja on korvattu asiakkaan sairausvakuutuksesta.

Yhtiö lisää, ettei vaaditun päivärahan korvaamiselle ole perustetta myöskään asiakkaan vapaaehtoisen sairausvakuutuksen perusteella, koska sairausvakuutus ei sisällä päivärahaetuutta. Lisäksi yhtiö on 19.7.2019 antamallaan päätöksellä korvannut asiakkaalle sairausvakuutuksen perusteella kaksi fysioterapiakäyntiä. Sairausvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutus korvaa sairautta kohti kaksi fysikaalista käyntikertaa, joten sairausvakuutuksesta on jo korvattu fysikaalisten käyntien enimmäismäärä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että tapaturman jälkeen työterveyslääkärin vastaanottokäynnin 7.3.2019 tiedoissa mainitaan asiakkaan kaatuneen vasemmalle polvelle. Kaatuessa asiakkaan oikeassa kädessä oli työkalupakki, joka tömähti maahan. Kaatuessa asiakas ei ole kaatunut oikean olkapään päälle, mutta tunsi siinä kovan kivun. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikeassa olkapäässä kipuja ja liikerajoitusta sekä tunnusteluarkuutta olkapään etuosassa. Röntgentutkimuksessa todettiin ahtauttava olkalisäke, mutta ei tapaturmaisia vaurioita. Jatkohoidoksi määräytyi lyhyt sairausloma ja tulehduskipulääkitys. Oireilun jatkuttua tehtiin 22.3.2019 magneettitutkimus, jossa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja siihen liittyvät luukielekkeet sekä olkanivelen nivelrikkokehitystä. Lisäksi todettiin rustoreunuksen rappeuma, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja halkeama sekä lavanaluslihaksen jänteen sisäpinnan repeämää. 18.4.2019 tehtiin olkanivelen tähystys, jonka yhteydessä todettiin myös ylemmän lapalihaksen jänteen halkeamatyyppinen repeämä.

Karjalaisen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan 7.3.2019 liittyvänä tutkimus- ja hoitokuluja ja päivärahaa 22.3.2019 saakka. Olkapään magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Tällaisten tilojen synty ei ajallisesti tai laadullisesti ole kuvatun tapaturman aiheuttamana mahdollinen. Suoritettu leikkaus ei ole tapaturman johdosta ollut perusteltu.

Sopimusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan HE330 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…) Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin, kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Tapaturman hoitokuluja koskevan vakuutusehtokohdan HE351 mukaan vakuutus korvaa vamman hoitokuluina siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella mm. kustannukset tapaturman aiheuttamasta välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta 2 hoitokertaa tapaturmaa kohden tai leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta 10 hoitokertaa tapaturmaa kohden. Vakuutus korvaa tapaturmaa kohti yhden fysikaalisen hoidon jakson, johon voi sisältyä enintään kymmenen hoitokertaa.

Vakuutus ei korvaa vamman hoitokuluina fysikaalista hoitoa (siltä osin kuin kyse on muusta kuin edellä korvattavaksi määritellystä fysikaalisesta hoidosta) eikä muuta kuntouttavaa hoitoa tai terapiaa.

Päivärahaa tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä koskevan vakuutusehtokohdan HE352 mukaan jos vakuutettu on ollut tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle tapaturman sattuessa voimassa ollut päivärahakorvaus. Jos vakuutettu on ollut osittain työkyvytön tai osittain kykenemätön suorittamaan päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle työ- ja toimintakyvyn menetystä vastaava osa tapaturman sattuessa voimassa olleesta päivärahakorvauksesta.

Sairausvakuutuksen vakuutusehtokohdan HE355 mukaan vakuutus korvaa sairauden hoitokuluina siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella mm. kustannukset sairauden vaatimasta, välttämättömästä lääkärin määräämästä, terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta fysikaalisesta hoidosta, neuvonnasta tai ohjauksesta. Vakuutus korvaa sairautta kohti kaksi fysikaalista käyntikertaa.

Vakuutus ei korvaa fysikaalista hoitoa (siltä osin kuin kyse on muusta kuin edellä korvattavaksi määritellystä fysikaalisesta hoidosta) eikä muuta kuntouttavaa hoitoa tai terapiaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tulee tapaturmavakuutuksen perusteella korvata päivärahakorvaus ajalta 23.3.2019- 31.8.2019. Lisäksi kyse on fysioterapian korvaamisesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.

Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Selvityksen mukaan asiakas on 7.3.2019 työkalupakkia autoon kantaessa liukastunut ja kaatunut vasemmalle polvelle. Kaatuessa työkalupakki on osunut maahan ja asiakkaan oikeaan olkapäähän on aiheutunut kovaa kipua. Tapaturman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa oikean olkapään liikkeet olivat kivuliaat ja rajoitetut. Röntgentutkimuksessa todettiin tuolloin ahtauttava olkalisäke, mutta ei tapaturman aiheuttamia vaurioita. 22.3.2019 magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkanivelen nivelrikkokehitystä. Lisäksi todettiin rustoreunuksen rappeuma, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja halkeama sekä lavanaluslihaksen jänteen sisäpinnan repeämää. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan oikeassa olkapäässä todetut muutokset ovat sairausperäisiä eikä niiden synty 7.3.2019 sattuneessa tapaturmassa ole mahdollinen. Asiantuntijan mukaan tapaturmasta ei ole aiheutunut työkyvyttömyyttä 22.3.2019 jälkeen, eikä suoritettu leikkaus ole tapaturman johdosta ollut perusteltu.

Mikäli korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja päivärahakorvausta vain siltä osin kuin niiden on katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja ja päivärahaa 22.3.2019 asti. FINE viittaa tapahtumakuvaukseen, käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalla todetut olkapään löydökset ja niistä aiheutunut pitkittynyt oireilu ovat pääosin seurausta pitkäaikaisesta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta. Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, että tapaturman osuus asiakkaan oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 22.3.2019 mennessä. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 22.3.2019 jälkeen syntyneiden hoitokulujen ja päivärahan korvattavuudesta vakuutusehtojen mukaisena. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen