Tapahtumatiedot

Vakuutettu A on hakenut 6.9.2019 oikeusturvaetua potilasvahinkoa koskevaan riita-asiaansa. A oli tyytymätön potilasvakuutuskeskuksen 16.8.2019 päivättyyn korvauspäätökseen, johon A hakee muutosta potilasvahinkolautakunnalta. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se myönsi puheena olevaan riita-asiaan oikeusturvaedun tapauksessa sovellettavien, 1.4.2019 voimaantulleiden vakuutusehtojen mukaisena. Ehtojen mukaan vakuutuskirjan mukainen riitakohtainen enimmäiskorvausmäärä on 14.000 euroa. Päätöksessä todetaan lisäksi, että vakuutuksenantajan korvausvelvollisuuden enimmäismäärä ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn tai tuomioistuinsovittelun aloittamista aiheutuneista kustannuksista sekä kustannuksista asiassa, joka on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä, on kuitenkin 50 % vakuutuskirjaan merkitystä vakuutusmäärästä.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. 

Valituksessaan A toistaa asian taustat ja käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Ensinnä A selventää, että hän on ennen nykyisen sopimuksensa alkamista 9.5.2019 ollut vakuutettuna puolisonsa kotivakuutuksella ja näin myös oikeusturvavakuutuksella. Erilleen muuttamisen jälkeen A on välittömästi ottanut itselleen uuden vastaavansisältöisen koti- ja oikeusturvavakuutuksen samasta vakuutusyhtiöstä. Alkuperäisessä vakuutussopimuksessa oli ennen 1.4.2019 tehtyä ehtomuutosta ollut vakuutuskorvauksen enimmäismäärä 10.000 euroa myös sellaisissa riidoissa, jotka ratkeavat ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyä. A:ta on näin ollen kohdeltava vanhana asiakkaana, koska hän ei ole vaihtanut vakuutusyhtiötä, vaan aiempi vakuutus on jatkunut hänen muuttaessaan uuteen osoitteeseen. 

A:n näkemyksen mukaan samoin perustein asiassa on ilmeistä, että käsillä olevaan tapaukseen tulee soveltaa ennen ehtomuutosta 1.4.2019 voimassaoleva vakuutusehtoja, koska tällöin tehtyä vakuutusmäärän jakautumista koskevaa ehtomuutosta ei voida pitää vakuutussopimuslain 19 §:ssä tarkoitettuna vähäisenä muutoksena. Näkemyksensä tueksi A taustoittaa laajalti vakuutussopimuslain ehtomuutoksia koskevaa sääntelyä esitöineen. Erityisesti A viittaa myös Vakuutuslautakunnan aiempaan ratkaisukäytäntöön ja muun muassa tapaukseen VKL 359/14, jossa lautakunta päätyi katsomaan, ettei oikeudenkäyntikulujen jakautumista koskevan ehdon lisäämistä voitu pitää vakuutussopimuslain 19 §:n tarkoittamana vähäisenä muutoksena. 

Valituksessaan A painottaa lisäksi, että vaikka nyt on vakuutusmäärää nostettu 10.000 eurosta 14.000 euroon, on vakuutusmäärän jakautumista koskevan ehdon vaikutus nyt käsillä olevassa tapauksessa tosiasiallisesti merkittävä ottaen huomioon potilasvahinkoriitojen luonne ja se että tämän tyyppiset riita-asiat käsitellään yleensä aina ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyä tuomioistuimen ulkopuolisessa riidanratkaisuelimessä, eli potilasvahinkolautakunnassa. 

Edellä selostamillaan perusteilla A vaatii oikeusturvan myöntämistä asiaan ennen ehtomuutosta 1.4.2019 voimaan tulleiden ehtojen mukaisena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin 1.4.2019 voimaan tulleisiin vakuutusehtoihin.

Ensisijaisena perusteenaan vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksenottaja A on solminut yhtiön kanssa 9.5.2019 vakuutussopimuksen, jossa sovellettaviksi ovat tulleet 1.4.2019 voimaan tulleet vakuutusehdot. Ennen 9.5.2019 A ei ole ollut yhtiön sopijakumppani, vaan hän on ollut oikeusturvavakuutuksella vakuutettuna sen vuoksi, että hän on asunut samassa taloudessa vakuutuksenottajan kanssa. Yhtiö toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa sekä A:ta että vakuutusyhtiötä sitovat vakuutustapahtuman satuttua 16.8.2019 ne vakuutusehdot, jotka sisältyvät asiakkaan 9.5.2019 ottamaan vakuutukseen eli 1.4.2019 voimaan tulleet vakuutusehdot. Näiden ehtojen soveltamisen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuun korvauspäätökseen. 

Toissijaisesti vakuutusyhtiö esittää vastineessaan, että vakuutussopimuslain 19 §:n mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutusehtojen keskeiseen sisältöön. Yhtiö toteaa, että 1.4.2019 toteutetussa ehtouudistuksessa ei ollut kysymys pelkästään vakuutusmäärän jakautumista koskevan ehtokohdan 7.1.2 lisäämisestä vakuutusehtoihin vaan samassa yhteydessä vakuutuksen vakuutusmäärää nostettiin 10.000 eurosta 14.000 euroon. 

Lisäksi yhtiö toteaa, että ehtouudistuksen yhtenä tarkoituksena oli vakuutusmäärän jakaminen koko oikeusprosessin ajalle. Ehtokohdan tarkoituksena on myös ohjata asiamiestä asian nopeaan ja kustannustehokkaaseen hoitamiseen sekä löytämään asiaan sovinnollinen ratkaisu ilman oikeudenkäyntiä. Ennen 1.4.2019 toteutettua ehtouudistusta asiamiehen tuli ennen sovinnon tekemistä olla yhteydessä vakuutusyhtiöön varmistaakseen vakuutuskorvauksen saamisen. Uusien ehtojen tultua voimaan riita-asia voidaan ennen pääkäsittelyä sopia osapuolten välillä vapaasti ilman vakuutusyhtiön suostumusta, mikä seikka nopeuttaa ja helpottaa asioiden hoitamista.

Vakuutusyhtiö toteaa myös, ettei Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus VKL 359/14 ole verrattavissa 1.4.2019 tehtyyn vakuutusehtojen muutokseen, koska kyseisessä tapauksessa on kysymys vastaavan ehtokohdan (50 %:n leikkuri) viemisestä vakuutusehtoihin ilman vakuutusmäärän korottamista ja rajoitusehtojen karsimista. Nyt käsiteltävänä olevassa asiassa vakuutusmäärää on nostettu 40 %, jonka lisäksi oikeusturvavakuutuksen rajoitusehtoja on karsittu ja asian sopimismahdollisuutta ilman vakuutusyhtiön myötävaikutusta on helpotettu, joten tosiasiallisesti näiden toimenpiteiden seurauksena vakuutettujen asema on parantunut. Näin ollen yhtiön 1.4.2019 toteuttamaa ehtomuutosta on pidettävä vähäisenä sitä kokonaisuutena tarkastellen.

Lopuksi vakuutusyhtiö viittaa vielä Vakuutuslautakunnan aikaisempaan käytäntöön (mm. VKL 43/15), jossa on joka tapauksessa katsottu, että vakuutusmäärän jakautumista koskevaa ehtokohtaa ei ole pidettävä yleisesti katsoen kohtuuttomana. Yhtiö viittaa vakuutusmäärän riittävyyden osalta myös Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen FINE-019010 (2019), jossa katsottiin, että kohtuullinen asianajokorvaus ratkaisusuosituspyynnön kohteena olevassa potilasvahinkoa koskevassa asiassa oli 5.130 euroa. Näin ollen yhtiö katsoo, että oikeusturvaedun sisältämä 7.000 euron vakuutusmäärä ei ole A:n asian hoidon kannalta kohtuuttoman alhainen.

Edellä todetuilla perusteilla vakuutusyhtiö pitää asiassa antamaansa päätöstä edelleen tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on riitaa siitä, onko vakuutusyhtiön päätös suorittaa puolet vakuutusmäärästä sellaisista kuluista, jotka olivat syntyneet ennen pääkäsittelyä, vakuutusehtojen mukainen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

1.4.2019 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata vakuutetun välttämättömät ja kohtuulliset asianajo- ja oikeudenkäyntikulut, jotka ovat aiheutuneet lakimiesavun käyttämisestä riita-, rikos- ja hakemusasioissa kohdassa 4 tarkoitetuissa vakuutustapahtumissa.

Ehtokohdan 3 mukaan vakuutettu voi käyttää vakuutusta Suomessa tai muissa Pohjoismaissa syntyneissä vakuutustapahtumissa, jotka voidaan välittömästi saattaa Suomessa käsiteltäväksi käräjäoikeudessa tai vastaavassa pohjoismaisessa tuomioistuimessa. Lisäksi edellytetään, että ne seikat, joihin vakuutustapahtuma perustuu, ovat syntyneet Pohjoismaiden alueella.

Ehtokohdan 7.1.1 mukaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä on yhtiön korvausvelvollisuuden ylimpänä rajana jokaisessa vakuutustapahtumassa.

Vakuutuskirjan mukaan enimmäiskorvausmäärä oikeusturvavakuutuksesta on 14.000 euroa.

Ehtokohdan 7.1.2 mukaan vakuutuksenantajan korvausvelvollisuuden enimmäismäärä ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn tai tuomioistuinsovittelun aloittamista aiheutuneista kustannuksista sekä kustannuksista asiassa, joka on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä, on kuitenkin 50 % vakuutuskirjaan merkitystä vakuutusmäärästä.

Ehtokohdan 7.2 mukaan korvattavista kustannuksista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu.

Ehtokohdan 7.4 mukaan vakuutuksesta korvattavat kulut määrätään oikeudenkäymiskaaren ja oikeudenkäynnistä rikosasioissa annetun lain oikeudenkäyntikuluja koskevien oikeusohjeiden mukaisesti ottaen huomioon myös vastaavanlaisissa asioissa yleensä tuomitut ja maksetut kulut. Asiamiehen käytöstä korvataan kohtuullinen palkkio asiamiehen työstä ja välttämättömistä kuluista. Palkkion ja kulujen kohtuullisuutta määrättäessä otetaan huomioon riidanalaisen etuuden arvo, asian vaikeus ja laajuus sekä suoritetun työn määrä ja laatu.

Asian arviointi

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on hakenut oikeusturvaetua potilasvahinkoasiaa koskevaan riita-asiaansa. Vakuutuslautakunnalle toimitetun sopimusaineiston mukaan A:n oikeusturvavakuutus on alkanut vakuutusyhtiössä 9.5.2019 ja sopimukseen sovelletaan 1.4.2019 voimaantulleita vakuutusehtoja. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuksen solmimisajankohtana voimassaolevat vakuutusehdot soveltuvat lähtökohtaisesti vakuutussopimuksen perusteella korvattaviin vahinkoihin, tai kuten tässä käsillä olevassa tapauksessa, oikeusturvan myöntämisen edellytyksiin tai sen laajuuteen. Lautakunta katsoo niin ikään, ettei sillä, että A on aiemmin ollut vakuutettuna ilman katkoksia puolisonsa kotivakuutuksen kuuluvalla oikeusturvavakuutuksella, ole merkitystä, kun arvioidaan, mitkä vakuutusehdot A:n ja vakuutusyhtiön väliseen sopimukseen tulevat sovellettavaksi. Vakuutusturvan katkeamattomuudella voi kuitenkin olla merkitystä vakuutusturvan voimassaoloon ja riidan syntyhetkeen liittyvissä ongelmatilanteissa, mutta silloinkin lähtökohtaisesti sovelletaan voimassa olevia vakuutusehtoja. Edellä todetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että tapauksessa soveltuvat 1.4.2019 voimaan tulleet vakuutusehdot.

Tapauksessa sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksenantajan korvausvelvollisuuden ylärajana on 50 % vakuutuskirjaan merkitystä vakuutusmäärästä sellaisissa tapauksissa, joissa asia on ratkaistu ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyä tai kokonaan ennen oikeudenkäyntiä. 

Lautakunta toteaa, että korvausmäärän rajoitusta koskeva ehto on asianmukaisesti mainittu vakuutuksenottajalle 9.9.2019 annetussa korvauspäätöksessä. Tapauksessa vakuutettu A:n riita-asiaan on haettu oikeusturvaetua asian potilasvahinkolautakunnassa käsittelyä varten, joten kysymys on tällaisista ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyä syntyneistä kustannuksista.

Vakuutuslautankunta on jo aiemmassa ratkaisukäytännössään katsonut (mm. VKL 315/14), että oikeusturvavakuutuksen ehdot, joissa vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on määritelty edellä mainitulla tavalla, ovat yleisesti käytössä markkinoilla olevissa oikeusturvavakuutuksissa. Kyseessä olevat ehdot eivät lautakunnan näkemyksen mukaan ole vakiintuneesta käytännöstä poikkeavia taikka yllätyksellisiä. Niin ikään lautakunta katsoo, että kyseinen ehtokohta on sanamuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteinen ja selkeä eikä sitä näin ollen voida pitää kohtuuttomana tai sen soveltamista kohtuuttomaan lopputulokseen johtavana.

Asian ratketessa edellä todetulla tavalla Vakuutuslautakunta ei ota enemmälti kantaa muihin tapauksessa esitettyihin vaatimuksiin tai ehtotulkintoihin.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén 

Jäsenet:
Akselinmäki
Karimäki
Korpiola
Rusanen