Tapahtumatiedot

Vakuutettu A on hakenut oikeusturvaetua 16.9.2019 potilasvahinkoa koskevaan riita-asiaansa. A oli tyytymätön potilasvakuutuskeskuksen 29.8.2019 päivättyyn korvauspäätökseen. Riita oli saatettu potilasvahinkolautakunnan ratkaistavaksi. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se myönsi puheena olevaan riitaan oikeusturvaedun tapauksessa sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesti. Päätöksessä viitataan 1.4.2019 voimaan tulleisiin vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuskirjan mukainen riitakohtainen enimmäiskorvausmäärä on 14.000 euroa. Päätöksessä todetaan lisäksi, että vakuutuksenantajan korvausvelvollisuuden enimmäismäärä ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn tai tuomioistuinsovittelun aloittamista aiheutuneista kustannuksista sekä kustannuksista asiassa, joka on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä, on kuitenkin 50 % vakuutuskirjaan merkitystä vakuutusmäärästä.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. 

Valituksessaan A toistaa asian taustat ja käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. A:n näkemyksen mukaan asiassa on ilmeistä, että käsillä olevaan tapaukseen tulee soveltaa ennen ehtomuutosta 1.4.2019 voimassaoleva vakuutusehtoja, koska tällöin tehtyä vakuutusmäärän jakautumista koskevaa ehtomuutosta ei voida pitää vakuutussopimuslain 19 §:ssä tarkoitettuna vähäisenä muutoksena. Näkemyksensä tueksi A taustoittaa laajalti vakuutussopimuslain ehtomuutoksia koskevaa sääntelyä esitöineen. Erityisesti A viittaa myös Vakuutuslautakunnan aiempaan ratkaisukäytäntöön ja muun muassa tapaukseen VKL 359/14, jossa lautakunta päätyi katsomaan, ettei oikeudenkäyntikulujen jakautumista koskevan ehdon lisäämistä voitu pitää vakuutussopimuslain 19 §:n tarkoittamana vähäisenä muutoksena. 

Valituksessaan A painottaa lisäksi, että vaikka nyt on vakuutusmäärää nostettu 10.000 eurosta 14.000 euroon, on vakuutusmäärän jakautumista koskevan ehdon vaikutus nyt käsillä olevassa tapauksessa tosiasiallisesti merkittävä ottaen huomioon potilasvahinkoriitojen luonne ja se että tämän tyyppiset riita-asiat käsitellään yleensä aina ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyä tuomioistuimen ulkopuolisessa riidanratkaisuelimessä, eli potilasvahinkolautakunnassa. 

Edellä selostamillaan perusteilla A vaatii oikeusturvan myöntämistä asiaan ennen ehtomuutosta 1.4.2019 voimaan tulleiden ehtojen mukaisena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin 1.4.2019 voimaan tulleisiin vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutussopimuslain 19 §:n mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutusehtojen keskeiseen sisältöön. Yhtiö toteaa, että 1.4.2019 toteutetussa ehtouudistuksessa ei ollut kysymys pelkästään vakuutusmäärän jakautumista koskevan ehtokohdan 7.1.2 lisäämisestä vakuutusehtoihin vaan samassa yhteydessä vakuutuksen vakuutusmäärää nostettiin 10.000 eurosta 14.000 euroon. 

Lisäksi yhtiö toteaa, että ehtouudistuksen yhtenä tarkoituksena oli vakuutusmäärän jakaminen koko oikeusprosessin ajalle. Ehtokohdan tarkoituksena on myös ohjata asiamiestä asian nopeaan ja kustannustehokkaaseen hoitamiseen sekä löytämään asiaan sovinnollinen ratkaisu ilman oikeudenkäyntiä. Ennen 1.4.2019 toteutettua ehtouudistusta asiamiehen tuli ennen sovinnon tekemistä olla yhteydessä vakuutusyhtiöön varmistaakseen vakuutuskorvauksen saamisen. Uusien ehtojen tultua voimaan riita-asia voidaan ennen pääkäsittelyä sopia osapuolten välillä vapaasti ilman vakuutusyhtiön suostumusta, mikä seikka nopeuttaa ja helpottaa asioiden hoitamista.

Vakuutusyhtiö toteaa myös, ettei Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus VKL 359/14 ole verrattavissa 1.4.2019 tehtyyn vakuutusehtojen muutokseen, koska kyseisessä tapauksessa on kysymys vastaavan ehtokohdan (50 %:n leikkuri) viemisestä vakuutusehtoihin ilman vakuutusmäärän korottamista ja rajoitusehtojen karsimista. Nyt käsiteltävänä olevassa asiassa vakuutusmäärää on nostettu 40 %, jonka lisäksi oikeusturvavakuutuksen rajoitusehtoja on karsittu ja asian sopimismahdollisuutta ilman vakuutusyhtiön myötävaikutusta on helpotettu, joten tosiasiallisesti näiden toimenpiteiden seurauksena vakuutettujen asema on parantunut. Näin ollen yhtiön 1.4.2019 toteuttamaa ehtomuutosta on pidettävä vähäisenä sitä kokonaisuutena tarkastellen.

Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa vielä Vakuutuslautakunnan aikaisempaan käytäntöön (mm. VKL 43/15), jossa on katsottu, että vakuutusmäärän jakautumista koskevaa ehtokohtaa ei ole myöskään pidettävä yleisesti katsoen kohtuuttomana. Yhtiö viittaa vakuutusmäärän riittävyyden osalta myös Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen FINE-019010 (2019), jossa katsottiin, että kohtuullinen asianajokorvaus ratkaisusuosituspyynnön kohteena olevassa potilasvahinkoa koskevassa asiassa oli 5.130 euroa. Näin ollen yhtiö katsoo, että oikeusturvaedun sisältämä 7.000 euron vakuutusmäärä ei ole A:n asian hoidon kannalta kohtuuttoman alhainen.

Edellä todetuilla perusteilla vakuutusyhtiö pitää asiassa antamaansa päätöstä edelleen lainmukaisena ja oikeana.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa asiassa on riitaa siitä, onko vakuutusyhtiön yksityishenkilön oikeusturvavakuutukseen tekemä muutos vakuutussopimuslain 19 §:ssä tarkoitettu vähäinen muutos, jolla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 19 §:n mukaan jatkuvan vahinkovakuutuksen vakuutus-ehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutusmaksua koskevan laskun yhteydessä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutuskauden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Vakuutusyhtiön yleisten sopimusehtojen kohdassa 13 on vakuutussopimuslain 19 §:ää vastaava ehtokohta.

1.4.2019 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata vakuutetun välttämättömät ja kohtuulliset asianajo- ja oikeudenkäyntikulut, jotka ovat aiheutuneet lakimiesavun käyttämisestä riita-, rikos- ja hakemusasioissa kohdassa 4 tarkoitetuissa vakuutustapahtumissa.

Ehtokohdan 3 mukaan vakuutettu voi käyttää vakuutusta Suomessa tai muissa Pohjoismaissa syntyneissä vakuutustapahtumissa, jotka voidaan välittömästi saattaa Suomessa käsiteltäväksi käräjäoikeudessa tai vastaavassa pohjoismaisessa tuomioistuimessa. Lisäksi edellytetään, että ne seikat, joihin vakuutustapahtuma perustuu, ovat syntyneet Pohjoismaiden alueella.

Ehtokohdan 7.1.1 mukaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä on yhtiön korvausvelvollisuuden ylimpänä rajana jokaisessa vakuutustapahtumassa.

Ehtokohdan 7.1.2 mukaan vakuutuksenantajan korvausvelvollisuuden enimmäismäärä ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn tai tuomioistuinsovittelun aloittamista aiheutuneista kustannuksista sekä kustannuksista asiassa, joka on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä, on kuitenkin 50 % vakuutuskirjaan merkitystä vakuutusmäärästä.

Ehtokohdan 7.2 mukaan korvattavista kustannuksista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu.

Ehtokohdan 7.4 mukaan vakuutuksesta korvattavat kulut määrätään oikeudenkäymiskaaren ja oikeudenkäynnistä rikosasioissa annetun lain oikeudenkäyntikuluja koskevien oikeusohjeiden mukaisesti ottaen huomioon myös vastaavanlaisissa asioissa yleensä tuomitut ja maksetut kulut. Asiamiehen käytöstä korvataan kohtuullinen palkkio asiamiehen työstä ja välttämättömistä kuluista. Palkkion ja kulujen kohtuullisuutta määrättäessä otetaan huomioon riidanalaisen etuuden arvo, asian vaikeus ja laajuus sekä suoritetun työn määrä ja laatu.

Asian arviointi

Käsillä olevan ehtomuutoksen mukaan vakuutuksenantajan korvausvelvollisuuden yläraja on 50 % vakuutuskirjaan merkitystä vakuutusmäärästä silloin kun asia on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä tai mikäli kustannukset ovat aiheutuneet ennen pääkäsittelyn tai tuomioistuinsovittelun aloittamista. Edeltävissä vakuutusehdoissa, jotka olivat voimassa A:n alkuperäistä vakuutussopimusta tehtäessä ei ollut edellä mainittua ehtokohtaa, jonka mukaan vakuutusmäärä jakautuu ennen ja jälkeen mahdollisen tuomioistuinkäsittelyn aiheutuneiden kustannusten kesken puoliksi. Samassa yhteydessä vakuutusehdoista poistettiin myös erinäisiä rajoitusehtoja ja vakuutusmäärää nostettiin 10.000 eurosta 14.000 euroon, joten ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyä maksettavien kulujen maksimäärä on 7.000 euroa 10.000 euron sijaan 1.4.2019 tehdyn ehtomuutoksen jälkeen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 19 §:n mukaan ehtomuutosta voidaan pitää vähäisenä silloin kun sillä ei katsota olevan vaikutusta vakuutusturvan keskeiseen sisältöön. Arvioitaessa uuden ehdon merkitystä vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön on otettava huomioon siten myös se, miten jo ennen muutosta voimassa olleet vakuutusehdot ovat määrittäneet taikka rajoittaneet vakuutuksen korvauspiiriä.  Lautakunta toteaa, ettei ehtomuutoksen vähäisyyden arvioinnissa ole sen sijaan merkitystä sillä, ettei ehto uudessa muodossaan ole kohtuuton tai että sen muotoilu vastaa yleisesti hyväksyttyjen malliehtojen sanamuotoa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sellaista ehtomuutosta ei voida pitää vähäisenä, joka rajaa täyden vakuutusmäärän käyttämisen ulkopuolelle kaikki tuomioistuimelle vaihtoehtoisten lautakuntien ja riidanratkaisuinstanssien menettelyt, kun asiaa arvioidaan vakuutusehtoja kokonaisuutena tarkastellen ja kun otetaan huomioon muutoksen merkitys kaikille vakuutuksenottajille. Niin ikään lautakunta katsoo, että ottaen huomioon asioiden hoidosta usein aiheutuvien kulujen etupainotteisuuden sekä etenkin edellä todetut yleistyvät käsittelyvaihtoehdot tuomioistuimen ulkopuolisessa riidanratkaisussa, ei myöskään sillä voida katsoa olevan vähäinen merkitys, että ennen sovittelun tai pääkäsittelyn aloittamista aiheutuneiden kustannuksien kattamiseen on käytössä vain puolet vakuutusmäärästä. Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutusmäärällä on siten katsottava olevan keskeinen merkitys oikeusturvavakuutuksen keskeistä sisältöä arvioitaessa. Vakuutuslautakunta on päätynyt vastaavaan lopputulokseen ratkaisusuosituksessaan VKL 359/14.  Lisäksi lautakunta toteaa, ettei ehtomuutoksen vähäisyyden arviointiin voida tässä tapauksessa katsoa vaikuttavan myöskään sen, että vakuutusyhtiö on samassa yhteydessä nostanut vakuutusmäärää 40 %:lla.

Siltä osin, kun vakuutusyhtiö on viitannut potilasvahinkoasian hoitamisesta aiheutuneiden asianajokulujen kohtuulliseen määrään viittaamalla tapaukseen FINE-019010 (2019), lautakunta toteaa vielä selvyyden vuoksi, ettei nyt käsillä olevassa tapauksessa ole vielä mahdollista arvioida tulevaisuudessa syntyvien kulujen kohtuullista määrää. Vakuutuslautakunnan mainitusta ratkaisusuosituksesta ei voida myöskään johtaa soveltamisperiaatetta sen suhteen, mitkä olisivat yleisellä tasolla potilasvahinkolautakunnassa hoidetun riita-asian kohtuulliset kustannukset, vaan tällainen arvio tulee tehdä aina tapauskohtaisesti kunkin tapauksen ominaispiirteet huomioiden.

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, ettei nyt käsillä olevassa tapauksessa ole kyseessä vakuutussopimuslain 19 §:ssä tarkoitetulla tavalla vähäinen muutos, jolla ei olisi olennaista vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön tekemää ehtomuutosta vakuutussopimuslain 19 §:n vastaisena. Näin ollen lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä palauttamaan vakuutettuun nähden sopimustilanteen sellaiseksi kuin se olisi ollut ennen 1.4.2019 ehtomuutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén 

Jäsenet:
Akselinmäki
Karimäki
Korpiola
Rusanen