Tapahtumatiedot
Asiakas oli loukkaantunut vakavasti auto-onnettomuudessa. Liikennevakuutusyhtiö on tehnyt 3.9.2019 liikennevahinkolautakunnalle lausuntopyynnön tilapäisestä ja pysyvästä haitasta, pysyvästä kosmeettisesta haitasta sekä hoitotuesta, vaatelisästä ja ansionmenetyksestä, ja on esittänyt oman käsityksensä kyseisten korvausten määrästä.
Asiakkaan asiamies on ilmoittanut vakuutusyhtiölle haluavansa käyttää oikeusturvaetua vastineen antamiseen liikennevahinkolautakunnassa. Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön arvioon tilapäisen haitan ja työkyvyttömyyseläkkeen määrästä. Asiakkaan mukaan asia on tullut riitaiseksi 3.9.2019. Asiakas toteaa, että asia olisi saatettavissa vakuutusehtojen mukaisesti suoraan käräjäoikeuteen riita-asiana, mutta asia on tarkoituksenmukaisempaa käsitellä liikennevahinkolautakunnassa. Oikeusturvaetua on haettu toimenpiteisiin, jotka on tehty asiakkaan otettua yhteyttä lakiasiaintoimistoon 10.9.2019.
Vakuutusyhtiö on katsonut 30.9.2019 päivätyssä korvauspäätöksessään, ettei asiassa ole syntynyt vielä vakuutusehtojen mukaista riitaa. Liikennevakuutuslain 66 §:n mukaan vakuutusyhtiön on, jollei korvausasiaa ole ratkaistu tuomioistuimen tai muutoksenhakulautakunnan lainvoimaisella tuomiolla tai päätöksellä, pyydettävä liikennevahinkolautakunnalta lausunto ennen päätöksensä antamista, jos asia koskee pysyvän ansionmenetyksen taikka kuoleman perusteella suoritettavaa jatkuvaa tai kertakaikkista korvausta tai vaikean vamman perusteella suoritettavaa haittakorvausta. Kysymys on ns. pakko-alisteisesta asiasta. Menettelyn tarkoituksena on turvata korvauskäytännön yhdenmukaisuus eri vakuutusyhtiöissä henkilövahinkojen perusteella maksettavissa, vahingonkärsineelle merkittävimmissä korvausetuuksissa.
Vakuutusyhtiö katsoo, ettei se ole tehnyt asiassa korvausratkaisua, vaan on lain edellyttämällä tavalla tehnyt liikennevahinkolautakunnalle korvausesityksen 3.9.2019. Asiassa tehty oikeusturvahakemus on asian tässä vaiheessa ennenaikainen. Jos asiakas ei ole liikennevahinkolautakunnan lausunnon antamisen jälkeen tyytyväinen vakuutusyhtiön tekemään korvauspäätökseen, on hänellä mahdollisuus riitauttaa kyseinen korvauspäätös. Tällöin asiassa syntyy vakuutusehtojen tarkoittama vakuutustapahtuma.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on lausunut valituksessaan, että vakuutusyhtiön lausuntopyynnön esittäminen liikennevahinkolautakunnassa ja vakuutetun tyytymättömyys esitykseen tulee katsoa yksiselitteisesti vakuutustapahtumaksi eli riidaksi. Asian käsittely liikennevahinkolautakunnassa on asiakkaan oikeusturvaintressin kannalta olennaisen tärkeää, sillä siinä tulee määräytymään hänen ansionmenetyskorvauksensa taso koko loppuelämän ajaksi.
Asiakas toteaa, ettei liikennevakuutusyhtiö ole antanut asiakkaan kannalta tärkeimmistä korvausaiheista lainkaan korvauspäätöstä. Tällä perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, ettei asia olisi vielä riitainen. Vakuutusyhtiön näkemys on virheellinen ja johtaa vakuutuksenottajan oikeusturvan osalta kohtuuttomaan lopputulokseen, jos asiakas menettää mahdollisuuden lakiapuun käytännössä tärkeimmässä muutoksenhakukeinossaan, kun liikennevakuutusyhtiö vie asian suoraan liikennevahinkolautakunnan ratkaistavaksi. Asia tulee katsoa riitaiseksi, koska liikennevakuutusyhtiö on lausuntopyynnössään ilmoittanut näkemyksensä korvausmääristä, eikä asiakas ole niihin tyytyväinen. Tämän takia hänelle tulee myöntää oikeusturvaetu lausuntopyyntöön vastaamiseen liikennevahinkolautakunnassa.
Asiakas toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole edellytetty, että riidan syntymiseksi vakuutusyhtiön olisi tullut olla tehnyt korvauspäätös, vaan mikä tahansa todisteellinen kiistäminen riittää. Koska asiakas kiistää vakuutusyhtiön esityksen ja aikoo laatia oman esityksestä poikkeavan vastineensa, on kyseessä riita.
Asiakaan mukaan pakkoalisteisuudella ei ole merkitystä oikeusturva-asiassa. Asiakkaalla on lakisääteinen oikeus antaa vastine lausuntopyyntöön ja hän haluaa käyttää tähän asiamiestä, mikä on myös perusteltua ottaen huomioon sen, että kysymys on hänen loppuelämänsä ajan saamansa ansionmenetyskorvauksen suuruudesta. Asiakkaan rahallinen intressi asiassa on erittäin huomattava.
Asiakas toteaa, että Vakuutuslautakunta on potilasvakuutuksesta maksettavaa korvausta koskevassa asiassa suosittanut vakuutusyhtiötä myöntämään vakuutetulle oikeusturvaedun. Asianumerolla FINE-002993 käsitellyssä asiassa Potilasvakuutuskeskus ei antanut itse asiassa päätöstä vaan päätyi pyytämään asiassa suoraan ratkaisusuositusta potilasvahinkolautakunnalta. Vakuutusyhtiö ei myöntänyt vakuutetulle oikeusturvaetua, sillä sen näkemyksen mukaan vakuutustapahtumaa ei ollut syntynyt. Vakuutuslautakunta katsoi, ettei vakuutetulla ollut mahdollista esittää asiassa määrältään yksilöityä vaatimusta ehtojen sanamuodon edellyttämällä tavalla vastapuolestaan, eli Potilasvakuutuskeskuksesta johtuvien seikkojen vuoksi. Vakuutuslautakunta otti asian arvioinnissa huomioon myös sen, että potilasvahinkoasiassa tavanomainen muutoksenhaku kulkee nimenomaan potilasvahinkolautakunnan kautta, ja jos asiassa on annettu Potilasvakuutuskeskuksen kielteinen päätös, on asianomistajalla mahdollisuus valittaa potilasvahinkolautakuntaan, ja tähän asiaan on yleensä myönnettävissä oikeusturvaetu. Vakuutuslautakunta katsoi, ettei käsillä olevan riita-asian kulku eroa tuosta menettelystä niin merkittävästi, että tässä asiassa vakuutetulta voitaisiin evätä oikeusturvaetu.
Asiakas katsoo, että nyt puheena oleva tapaus on merkityksellisiltä osin identtinen mainitun Vakuutuslautakunnan käsittelemän tapauksen kanssa. Tämän vuoksi asiakkaalle tulee myöntää oikeusturvaetu vastineen laatimiseksi liikennevakuutusyhtiön lausuntopyyntöön. Edellä esitetyin perustein asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön tulkinta sopimusehdoista on vakuutusehtojen vastainen ja lisäksi asiakkaan kannalta kohtuuton.
Vakuutusyhtiö on todennut vastineessaan, että ehtokohta 4.1 edellyttää, että perusteeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on todisteellisesti ja yksilöidysti kiistetty perusteen tai määrän osalta. Vakuutusyhtiö ei ole tehnyt korvauspäätöstä niistä korvauseristä, joihin asiakas on tyytymätön, joten kyse ei ole vakuutusehtojen tarkoittamasta "vaatimuksesta". Esitys liikennevahinkolautakunnalle sisältää pakkoalisteisessa asiassa lain vaatimuksesta vakuutusyhtiön näkemyksen korvausten mahdollisista määristä, mutta se ei ole luonteeltaan korvauspäätös.
Asiakas on muutoksenhaussaan ilmoittanut olevansa tyytymätön esitykseen. Vakuutusyhtiölle ei kuitenkaan ole toimitettu selvitystä siitä, mitkä ja millä perusteella hänen näkemyksensä mukaan olisivat oikeat korvauksen tasot. Näin ollen asiakas ei ole kiistänyt vakuutusyhtiön korvaustasoja koskevaa näkemystä yksilöidysti. Tämänkään vuoksi asiassa ei ole vielä sattunut vakuutusehdoissa tarkoitettua vakuutustapahtumaa.
Vakuutusehtokohdan 7.5.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet mm. asian alustavasta selvittelystä. Jos asiakas ei vielä pysty yksilöimään vaatimuksiaan asiassa, ne ovat ilmeisesti selvittelyn alaisina. Oikeusturvavakuutuksesta ei korvata sen selvittämistä, onko ja kuinka paljon asiakkaalla oikeus esittää vaatimuksia vastapuoltaan kohtaan. Jotta oikeusturvaetu voitaisiin myöntää, kummankin osapuolen on oltava selvillä siitä, kuinka paljon ja millä perusteella korvauksia vaaditaan toiselta osapuolelta. Muussa tapauksessa asia ei olisi myöskään välittömästi saatettavissa käräjäoikeuden käsiteltäväksi ehtokohdan 3 edellyttämällä tavalla.
Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiakkaan viittaama Vakuutuslautakunnan ratkaisu sovellu tähän tapaukseen, koska kyseiseen tapaukseen sovellettavissa ehdoissa ei edellytetty kiistämisen yksilöintiä. Vakuutuslautakunta katsoi, ettei Potilasvakuutuskeskukselle saatetun asian siirtämistä suoraan potilasvahinkolautakunnan käsiteltäväksi voida pitää tavanomaisena menettelynä Potilasvakuutuskeskuksessa. Pakkoalisteisen korvausasian ollessa kyseessä vakuutusyhtiön on sen sijaan alistettava korvausasia liikennevahinkolautakunnan ratkaistavaksi suoraan lain nojalla.
Vakuutusyhtiölle ei ole toimitettu asiakkaan vaatimuksia, joihin vakuutusyhtiö voisi ottaa kantaa. Vakuutusyhtiö ei ole kiistänyt, että liikennevahinko on sattunut, ja että asiakkaalla on oikeus korvauksiin liikennevahingon johdosta. Viitatussa ratkaisussa sen sijaan lausunnonpyytäjä oli jo esittänyt vaatimuksen, jonka käsittelyn Potilasvakuutuskeskus oli siirtänyt potilasvahinkolautakunnan käsiteltäväksi myöntämättä, että potilasvahinkoa on ylipäätään syntynyt. Vakuutusyhtiö katsoo, että sen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen ja esittää, että sitä ei suositeta muutettavaksi.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Liikennevakuutuslain 66 §:n 1 momentin mukaan vakuutusyhtiön on, jollei korvausasiaa ole ratkaistu tuomioistuimen tai muutoksenhakulautakunnan lainvoimaisella tuomiolla tai päätöksellä, pyydettävä liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta ratkaisusuositus ennen päätöksensä antamista, kun asia koskee:
1) pysyvän ansionmenetyksen taikka kuoleman perusteella suoritettavaa jatkuvaa korvausta tai sen sijasta suoritettavaa kertakaikkista pääoma-arvoa;
2) jatkuvan korvauksen korottamista tai alentamista vahingonkorvauslain 5 luvun 8 §:n perusteella;
3) haitan perusteella suoritettavaa korvausta, jos vamma on vaikea;
4) virheellisen päätöksen oikaisua asianosaisen vahingoksi, jos asianosainen ei suostu virheen korjaamiseen; ratkaisusuositusta ei tarvitse kuitenkaan pyytää, jos virhe on ilmeinen ja se on aiheutunut asianosaisen omasta menettelystä tai jos kysymyksessä on ilmeinen kirjoitus- tai laskuvirhe.
Liikennevakuutuslain 66 §:n 2 momentin mukaan jos vakuutusyhtiön päätös poikkeaa lautakunnan ratkaisusuosituksesta korvauksensaajan vahingoksi, vakuutusyhtiön on liitettävä ratkaisusuositus päätökseensä ja annettava päätös tiedoksi lautakunnalle.
Nyt kyseessä olevaan vakuutukseen sovellettavien, 1.4.2018 voimaan tulleiden oikeusturvavakuutusehtojen kohdan 4.1 (Vakuutustapahtuman määritelmä) mukaan vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on riita- ja hakemusasiassa riidan syntyminen. Riita on syntynyt, kun perusteeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on todisteellisesti ja yksilöidysti kiistetty perusteen tai määrän osalta.
Vakuutusehtojen kohdan 7.3.1 mukaan vakuutetulle asiamiehen käyttämisestä ja todistelusta aiheutuneet kulut. Jos edellytyksenä asian saattamiselle tuomioistuimen tutkittavaksi on jokin oikeustoimi tai jossakin elimessä tai toimituksessa tehty päätös, kustannukset korvataan siitä lukien, kun asia voidaan saattaa käräjäoikeuden käsiteltäväksi.
Vakuutusehtojen kohdan 7.5.1 vakuutuksesta ei korvata kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet ennen vakuutustapahtumaa suoritetuista toimenpiteistä tai asian alustavasta selvittelystä taikka sellaisesta riitaisen asian selvittelystä tai hoitamisesta, jonka seurauksena vakuutettu perustellustikin luopuu vaatimuksistaan vastapuoltaan kohtaan.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko tapauksessa käsillä vakuutusehtojen mukainen riita-asia. Lisäksi kysymys on siitä, johtaako riita-asian syntymistä koskevan ehtokohdan soveltaminen tässä tapauksessa kohtuuttomuuteen.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on riita- ja hakemusasiassa riidan syntyminen. Riita on syntynyt, kun perusteeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on todisteellisesti ja yksilöidysti kiistetty perusteen tai määrän osalta.
Liikennevakuutuslain 66 §:ä koskevan hallituksen esityksen (HE 123/2015 s. 99-100) mukaan pakkoalisteisuuden tarkoituksena on turvata korvauskäytännön yhdenmukaisuus eri vakuutusyhtiöissä henkilövahinkojen perusteella maksettavissa vahinkoa kärsineelle merkittävimmissä korvausetuuksissa. Jos vakuutusyhtiön päätös poikkeaa lautakunnalle pakkoalistetussa asiassa annetusta lausunnosta korvauksensaajan vahingoksi, on lausunto liitettävä vakuutusyhtiön päätökseen. Tämä tieto on tärkeä korvauksensaajalle, koska se voi vaikuttaa hänen arvioonsa siitä, hakeeko hän muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Päätös olisi tällöin annettava tiedoksi myös lautakunnalle.
FINE toteaa, että nyt puheena oleva asia poikkeaa sekä vakuutusehtojen että tosiseikkojen osalta asiakkaan valituksessaan mainitsemasta ratkaisusuosituksesta FINE-002993. Edellä mainitussa ratkaisusuosituksessa Vakuutuslautakunta katsoi olevan ilmeistä, ettei Potilasvakuutuskeskukselle saatetun asian siirtämistä suoraan potilasvahinkolautakunnan käsiteltäväksi voida pitää tavanomaisena menettelynä Potilasvakuutuskeskuksessa. Vakuutuslautakunnan mukaan Potilasvakuutuskeskus katsoi, ettei asiakkaan vaatimuksiin voitu myöntyä, kun se ilmoitti, ettei se käsittele asiaa ja pyysi suositusta suoraan Potilasvakuutuslautakunnalta.
Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoi, että kyse oli vakuutusehtojen tarkoittamasta riidasta. Vakuutuslautakunta katsoi lisäksi, että potilasvahinkoasialle on ominaista se, ettei määrällistä vaatimusta voida esittää ennen sen ratkaisemista, onko kysymyksessä ylipäätään potilasvahinko.
Nyt kyseessä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on ollut velvoitettu ennen tilapäisen haitan ja ansionmenetyskorvauksen määrää koskevan korvauspäätöksen tekemistä saattamaan asia liikennevahinkolautakunnan ratkaistavaksi, eikä vakuutusyhtiö ole kiistänyt vakuutustapahtumaa tai sitä, että asiakkaalle oli aiheutunut tilapäinen haitta ja pysyvä työkyvyttömyys.
Pakkoalisteisessa asiassa vakuutusyhtiö tekee korvauspäätöksen vasta liikennevahinkolautakunnan lausunnon jälkeen. FINE katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole ehtojen mukaisella tavalla yksilöidysti kiistänyt asiakkaan oikeutta liikennevakuutuslain mukaisiin korvauksiin, kun se on liikennevakuutuslain 66 §:n edellyttämällä tavalla saattanut asian liikennevahinkolautakunnan käsiteltäväksi. FINE katsoo näin ollen, ettei asiassa ole syntynyt vakuutusehtojen mukaista riitaa.
Asiakas on katsonut valituksessaan, että vakuutusyhtiön tulkinta sopimus-ehdoista johtaa asiakkaan oikeusturvan kannalta kohtuuttomaan lopputulokseen, jos asiakas menettää mahdollisuuden lainopillisen avustajan käyttöön käytännössä tärkeimmässä muutoksenhakukeinossaan liikennevahinkolautakunnassa.
FINE katsoo, ettei riidan syntymistä koskevan vakuutusehdon soveltaminen nyt kuvatulla tavalla johda kohtuuttomuuteen. Pakkoalisteisuuden tarkoituksena on saattaa asia liikennevahinkolautakunnan käsiteltäväksi korvauskäytännön yhdenmukaisuuden turvaamiseksi. Pakkoalisteinen käsittely liikennevahinkolautakunnassa ei estä asiakasta korvauspäätöksen tekemisen jälkeen valittamaan asiasta liikennevahinkolautakuntaan.
Lopputulos
FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Nikunlassi