Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1954) on 6.2.2019 noussut takaperin autosta lapsi sylissään. Asiakas kaatui ja iski vasemman pohkeensa auton oviaukon reunaan. Samassa yhteydessä lapsi putosi asiakkaan jalan päälle. Jalkaan tuli kova kipu eikä kävely onnistunut. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi tapaturman 6.2.2019 johdosta korvattavaksi ensimmäisestä lääkärikäynnistä aiheutuneet kulut sekä tutkimuskuluna käynnin 15.8.2019. Vakuutusyhtiö totesi että jatkohoidon kulut eivät ole korvattavia toimenpiteitä, koska tapaturman yhteydessä sattunut osittainen akillesjänteen repeämä ei sovi yksin kuvatulla mekanismilla aiheutuneeksi ilman jänteen merkittävää degeneratiivista heikkoutta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo nousseensa 6.2.2019 autosta takaperin auttaessaan kolmivuotiasta lastenlastaan pois autosta. Samalla hän kaatui ja iski vasemman pohkeensa johonkin ulkonemaan autossa. Lisäksi lapsi putosi tai istahti jalan päälle. Asiakas ei päässyt omin voimin ylös, sillä voimakas kipu esti astumisen vasemmalla jalalla. Vahingon jälkeen ultraäänitutkimuksessa todettiin akillesjänteen kiinnityskohdassa 50 prosentin repeämä. Asiakas toteaa, että hän on perusterve ja harrastaa talvella Espanjassa aktiivisesti golfia, pitkiä kävelylenkkejä ja uintia. Kesät hän asuu mökillä, missä tekee pihatöitä, kaatelee pienempiä puita, pilkkoo ne haloiksi, pelaa golfia, kävelee ja ui. Hänellä ei ole todettu jänteissä mitään merkittävää degeneratiivista heikkoutta. Asiakas lisää, että oli käynyt saman päivän aamuna, 6.2.2019 lääkärissä, koska pohje oli venähtänyt aiemmin tammikuussa ja asiakas halusi kuulla lääkärin mielipiteen siitä, onko turvallista lähteä 18.2.2019 aiemmin varatulle matkalle. Lääkäri totesi, että akillesjänne oli ehjä muun muassa Thompson-testin avulla. 3.3.2019 asiakas kompuroi hiekkarannalla niin, että jalka upposi pehmeään hiekkaan, jonka takia hän kaatui metallirunkoisen aurinkotuolin päälle selälleen ja löi vasemman jalkansa tuolin putkiin. 22.4.2019 asiakas kompastui porraskäytävässä ja iski jalkansa kivisiin portaisiin. 21.5.2019 magneettikuvauksessa todettiin, että vasemman jalan akillesjänne oli kokonaan poikki ja vaati leikkauksen. Asiakas toteaa vielä, että 2.9.2019 lääkärinlausunnossa on asiavirheitä mm. ortoosisaappaan ja tapahtumakuvauksen osalta.

Lisäkirjeessään asiakas katsoo, että vakuutusyhtiö kertoo vastineessaan vain erilaisista todennäköisyyksistä. Yhtiö ei ymmärrä vammamekanismin voimakkuutta. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja katsoo, ettei noin kymmenenkiloisen lapsen putoamista voida pitää pienienergisenä tapahtumana. Asiakas lisää vielä, että yhtiö ei myöskään ymmärrä, että 6.2.2019 otetun ultraäänitutkimuksen ja 21.5.2019 tehdyn magneettikuvauksen välissä kului aikaa kolme ja puoli kuukautta ja koko tämän ajan kävely oli hyvin hankalaa. Näin ollen magneettikuvalausunnossa mainittu plantaarifaskiitti on seurausta juuri tästä. Muita sairausperäisiä löydöksiä ei lausunnoissa ollut.

Toisessa lisäkirjeessään asiakas lisää vielä, että tapauksessa täyttyvät kaikki tapaturman kriteerit. Mistään asiakirjasta asiakas ei ole löytänyt tutkineiden lääkärien toteamaa sairautta akillesjänteessään. Asiakas katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi vedota johonkin sairauteen, joka jollain muulla saman ikäisellä henkilöllä on.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut lisäselvityksenä vielä 19.5.2020 päivätyn ortopedin lausunnon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin ja vakuutuksen ehtoihin ja katsoo, että asiassa saadun lääketieteellisen selvityksen mukaan tapaturman yhteydessä aiheutunut akillesjänteen osittainen repeämä ei sovi yksin kuvatulla vammamekanismilla tapaturman aiheuttamaksi ilman merkittävää degeneratiivista heikkoutta. Vasemman akillesjänteen vaivat johtuvat todennäköisemmin magneettitutkimuksessa todetuista sairausperäisistä heikkouksista. Syy-yhteyden puuttuessa vakuutuksesta ei korvata tutkimus- tai hoitokuluja 6.2.2019 jälkeen.

Lisävastineessaan yhtiö totesi vielä, että vahingon maksutietojen ja 16.8.2019 annetun korvauspäätöksen mukaan asiakkaalle on maksettu tutkimuskuluna vahinkoilmoituksessa (16.8.2019) ilmoitettu kulu, joka on syntynyt 15.8.2019. Muita korvauksia tapaturmavakuutuksen perusteella ei ole maksettu.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on antanut FINElle 28.1.2020 päivätyn lausunnon sekä asiakkaan toimittamien uusien lääkäriasiakirjojen jälkeen 4.5.2020 päivätyn lausunnon.

Karjalainen viittaa lausunnoissaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakas kävi 18.1.2019 lääkärin vastaanotolla vasemman nilkan kivun ja turvotuksen johdosta. Tuon käynnin tiedoissa mainitaan asiakkaan kävelleen runsaasti ja mahdollisesti nilkka on venähtänyt. Kliinisessä tutkimuksessa nilkka oli vakaa ja nilkan liikkeet normaalit. Kantajänne aristi tunnustellen. Lihakset olivat pehmeät eikä laskimotukosepäilyä ollut. Hoidoksi määräytyi nilkan tukisidos, tulehduskipulääkitys ja kuormittamisen vähentäminen. 29.1.2019 kontrollissa mainitaan tilan kohentuneen, mutta nilkka oli yhä kipeä ja kävely vaikeaa. Kliinisessä tutkimuksessa asiakas ontui kävellessä ja kantajänne oli tunnustellen aristava. Turvotuksen todettiin vähän vähentyneen. Jatkohoidoksi määräytyi lepo, paikallinen kylmähoito, tulehduskipulääkitys ja sairausloman jatko 5.2.2019 saakka, sekä suositus ortopedin vastaanottokäynnistä kantajänteen venähdyksen ja ärsytystilan johdosta.

15.8.2019 ortopedin vastaanottokäynnin sairauskertomustiedoissa mainitaan asiakkaan liukastuneen 10.1.2019 liukkaalla lattialla, jolloin vasen pohje/kantajänne venähti. Tapahtuman johdosta asiakas kävi Espanjassa lääkärissä kaksi kertaa ja venähdys todettiin. 6.2.2019 vastaanottokäynnillä ortopedi totesi kantajänteen tunnustellen ehyeksi. Testissä kantajänne toimi normaalisti. Lihas-jännerajalla todettiin hieman paksuuntumista ja hoidoksi kipukohdalle jänteen viereen ruiskutettiin kortisoni-puuduteseospistos. 6.2.2019 vastaanottokäynnin jälkeen illalla mainitaan asiakkaan kompastuneen autosta poistuessa ja lyöneen pohkeen takaosan kipukohdan auton reunaan, mistä aiheutui saman tien kova kipu eikä kävely enää onnistunut. Päivystysvastaanotolla todettiin kuoppa kantajänteen yläosassa ja ultraäänitutkimuksessa osittainen repeämä. Sen jälkeen asiakkaalle aiheutui Espanjassa uusi vamma 3.3.2019 ja repeämän todettiin laajentuneen. 22.4.2019 aiheutui vielä toinen uusi vamma ja 22.4.2019 Espanjassa kontrollissa todettiin kantajänteen osittainen repeämä ja hoidoksi määrättiin avattava saapastuki ja suositus ortopedin vastaanotolle hakeutumisesta kotimaassa.

Toukokuussa magneettitutkimuksessa todettiin kantajänteen täysi repeämä. 15.8.2019 kliinisessä tutkimuksessa kävely onnistui ilman apuvälineitä, mutta ontuen. Vasemmalla varpaille nousu ei onnistunut. Kantajänteen yläosassa tuntui selkeä epäjatkuvuuskohta. 3.9.2019 toiminnallinen tila oli aiempaa vastaava ja pohjelihas ohentunut.

Karjalainen toteaa, että asiakkaan oikean kantajänteen kipeytyminen tapahtui 10.1.2019 liukastumisen yhteydessä ja tilaa hoidettiin paikallisesti kortisoni-puuduteseospistoksella jo 6.2.2019 ennen samana päivänä sattunutta tapaturmaa. Karjalaisen mukaan kantajänteen täyden repeämän vähittäinen kehittyminen johtuu käytettävissä olevien sairauskertomustietojen perusteella kantajänteen rappeumasta. Oireilu käynnistyi jo 10.1.2019 tapahtuneen liukastumisen yhteydessä. 6.2.2019 ensimmäisen vastaanottokäynnin yhteydessä todetun kliinisen tilan perusteella ja aiempi kantajänteen venähdyksenjälkeinen oireisto huomioiden paikallisen kortisoni-puuduteseospistoksen käyttö mahdollisesti heikensi entisestään kantajänteen rakennetta. Jännerappeuman etenemisen seurauksena kehittyi vähitellen toistuvien venähdysten aiheuttamana täysi kantajänteen repeämä. Kyseessä on siten jännerakenteen rappeumasta johtuva sairausperäinen tila.

Karjalaisen näkemyksen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 15.8.2019.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.4.2018 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma, voimanponnistus ja liike) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee korvata asiakkaan tutkimus- ja hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 6.2.2019 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.

Edellä kuvattu syy-yhteysvaatimus ilmenee vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdasta 4.3, jonka mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen kyseessä olevasta tapaturmasta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

FINE toteaa, että terve akillesjänne ei lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella repeä ilman, että siihen kohdistuisi voimakas vammamekanismi. On kuitenkin osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. FINE toteaa, että jännekudoksen rappeumaa ei voi välttämättä havaita vain silmämääräisesti jännettä tarkastelemalla vaan sen toteaminen vaatii erikoistutkimuksia. Rappeumaan ei myöskään aina liity havaittavaa oireilua.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalla on ilmennyt akillesjänteen (kantajänteen) oireilua jo ennen 6.2.2019 sattunutta tapaturmaa. FINEn käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan lääkärin vastaanottokäynnillä 18.1.2019 akillesjänne aristi tunnustellen ja edelleen 29.1.2019 kontrollissa mainitaan, että kliinisessä tutkimuksessa asiakas käveli ontuen ja akillesjänne oli tunnustellen aristava. Vastaanottokäynnillä 6.2.2019 ennen tapaturmaa ortopedi totesi akillesjänteen tunnustellen ehyeksi, mutta lihas-jännerajalla todettiin hieman paksuuntumista ja hoidoksi kipukohdalle jänteen viereen ruiskutettiin kortisoni-puuduteseospistos. Asiakkaan vasen pohje kipeytyi lisää tapaturmassa 6.2.2019 ja tapaturman jälkeen todettiin akillesjänteen yläosassa kuoppa ja ultraäänitutkimuksessa jänteen osittainen repeämä. Selvitysten mukaan asiakkaalle sattui Espanjassa uusi tapaturma 3.3.2019 ja repeämän todettiin laajentuneen. 22.4.2019 vasempaan jalkaan aiheutui vielä kolmas vamma. Magneettitutkimuksessa 21.5.2019 todettiin akillesjänteen täydellinen repeämä.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan akillesjänteen repeämän vähittäinen kehittyminen johtuu pitkän ajan kuluessa kehittyneestä jänteen rappeumasta ja kyseessä on siten sairausperäinen tila.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että asiakkaan vasen akillesjänne on oireillut jo ennen 6.2.2019 sattunutta tapaturmaa ja siinä on todettu mm. tunnustellen kipua ja paksuuntumista. Hoitona on käytetty tulehduskipulääkitystä sekä kortisoni-puuduteseospistosta. Tapaturman jälkeen on todettu akillesjänteen osarepeämä, joka on myöhemmin laajentunut täydeksi repeämäksi. FINE pitää jänteen aiemman oireilun, repeämän vähitellen tapahtuneen pahenemisen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella todennäköisenä, että akillesjänteen repeämään ja pitkittyneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmista riippumaton jännerakenteen rappeumakehitys.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei suoriteta korvausta siltä osin kuin korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen. FINE katsoo, että tapaturmaan liittyvänä on aiheellista korvata tutkimus- ja hoitokuluina tapaturman jälkeinen ensimmäinen vastaanottokäynti 6.2.2019 ja samassa yhteydessä tehty ultraäänitutkimus, mutta ei tämän jälkeen aiheutuneita kuluja. Vakuutusyhtiö on vastineessaan ilmoittanut ensikäynnin kulujen olevan korvattavia, mutta asiakas ei kuitenkaan yhtiön mukaan ole toimittanut kuluja koskevaa selvitystä vakuutusyhtiölle. FINE kehottaa asiakasta toimittamaan kuluselvityksen vakuutusyhtiölle korvauksen saamiseksi.

FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen