Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1952) on 28.4.2015 raitiovaunusta poistuessaan jäänyt sulkeutuvien ovien väliin puristuksiin ja loukannut oikean kätensä. Korvausta on haettu raitiovaunuliikennöijän vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle vahinkoon liittyvät hoito- ja tutkimuskulut 9.4.2018 saakka. Yhtiö katsoi päätöksessään, ettei vamma ole vaatinut lääkärintutkimuksia kyseisen ajankohdan jälkeen. Fysioterapiaa korvattiin 9.1.2018 saakka. Vakuutusyhtiö hylkäsi hakemuksen myöhemmän fysioterapian osalta, koska yhtiö katsoi, ettei vastuuvahingon yhteydessä aiheutunut vamma enää vaadi aktiivista fysikaalista hoitoa, vaan asiakkaan omatoiminen kuntoutus on riittävää. Vakuutusyhtiö suoritti korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 2 mukaisesti.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön suorittama korvaus pysyvästä haitasta on liian pieni. Lisäksi asiakas toteaa joutuvansa käyttämään kohtuuttoman osan tuloistaan toimintakivun ylläpitoon ja kipujen hallintaan, sillä lääkkeet eivät auta, eikä julkiselta sairaanhoitosektorilta anneta apua. Asiakas toteaa, ettei hän tule kestämään tekonivelleikkausta kehossa olevien heikkouksien vuoksi ja leikkauksen tuloskin on epävarma. Asiakas lisää vielä, että hän joutuu tekemään harjoitteita joka päivä ja oikea käsi aiheuttaa haittaa jokapäiväisissä toimissa.
Lisäkirjeessään asiakas toteaa edelleen, että vakuutusyhtiön määrittelemä korvaus pysyvästä haitasta on liian pieni. Vammasta aiheutuneet kivut aiheuttavat toimintahäiriöitä ja rajoitteita koko loppuelämän ajan. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut FINElle 2.12.2019 päivätyn fysiatrin lausunnon. Lisäksi asiakas on toimittanut tositteita kuluista, joita vakuutusyhtiö ei ole korvannut.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut FINElle lisäkirjeen, jossa hän toteaa, että asiantuntijalausunnossa on puutteita ja epäjohdonmukaisuuksia. Asiakas toteaa muun muassa, että ensimmäinen magneettitutkimus on tehty vuonna 2015 ja siinä on todettu totaalirepeämä. Asiakas kertaa lisäksi tapahtumatiedot ja vahingon syntymistavan ja katsoo, ettei vammaa voi tulkita ruhjeeksi tai venähdykseksi. Automaattiovet sulkeutuvat kovalla vauhdilla ja tilanteessa tervekin olkapää olisi vammautunut. Lisäksi asiakas toteaa, ettei hänellä ole olut aiempaa kiertäjäkalvosinsairautta ja on väärin väittää, ettei vammasta ole jäänyt pysyvää haittaa. Asiantunteva fysioterapia olisi välttämätöntä jonkinlaisen toimintakyvyn säilyttämiseksi ja kipujen hallitsemiseksi. Asiakas toteaa, että hän on oikeakätinen ja nyt käsi on kömpelö ja aiheuttaa haitta ja virheitä mobiililaitteita käytettäessä. Asiakas vaatii edelleen, että haittaluokkaa on nostettava. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut lääkärinlausuntoja. Asiakkaan lisäkirjeenä toimittaman MRI-lausunnon sisältö on kuvattu olennaisilta osin myös asiantuntijalääkäri Karjalaisen käytössä olleissa lääkärinlausunnoissa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Vakuutusyhtiö katsoo, että vahinkoa kärsineelle 28.4.2015 tapaturmassa syntynyt kiertäjäkalvosinjänteistön vaurio on tullut riittävästi korvatuksi vahingonaiheuttajan vastuuvakuutuksesta. Vahingoittuneelle on maksettu korvausta vamman aiheuttamasta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta eikä tila ole korvausten jälkeen pahentunut, joten lisäkorvausten maksuun ei ole perustetta. Vahinkoa kärsineen esittämään valitukseen liittyen yhtiö toteaa lisäksi, ettei yhtiö ole kieltäytynyt korvaamasta vamman vaatimaa välttämätöntä sairaanhoitoa ja kuntoutusta eli fysioterapiaa. Asiassa esitettyjen lääkärinlausuntojen perusteella vamma ei kuitenkaan enää vaadi minkäänlaista aktiivista hoitoa. Vahingonkorvauslain nojalla korvataan tarpeellisena pidettävän ja välttämättömän sairaanhoidon kustannukset. Tässä tapauksessa lääkärikäynnit 9.4.2018 jälkeen sekä fysioterapia 9.1.2018 jälkeen eivät ole enää vamman hoidon kannalta tarpeellista tai välttämätöntä sairaanhoitoa, eikä kustannuksia sen vuoksi korvata vastuuvakuutuksesta. Yhtiö toteaa, että omatoiminen harjoittelu fysioterapeutin laatimilla ohjeilla on todennäköisesti tarpeen vamman tilan ylläpitämiseksi ja kipujen hallitsemiseksi, mutta asiakas pystyy saamillaan ohjeilla jatkamaan omatoimista harjoittelua. Vamman tilan ylläpitäminen ei vaadi fysioterapeutin ohjausta eikä ohjatun fysioterapian korvaaminen ole näin ollen perusteltua. Vamman tila on potilasmerkintöjen ja lääkärinlausuntojen perusteella vakiintunut siinä määrin, ettei se vaadi lääkärin hoitoa ja tutkimuksia. Yhtiö toteaa vielä, että asiassa annetut päätökset eivät koske tulevaisuudessa aiheutuvia kustannuksia, vaan mikäli vamma jatkossa vaatisi hoitoa ja/tai tekonivelleikkaukseen päädyttäisiin, käsiteltäisiin näistä aiheutuvat kustannukset vastuuvakuutuksen ehtojen perusteella. Lopuksi yhtiö lisää vielä, että vastuuvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen perusteella sairaanhoidon kustannukset enintään julkisen terveydenhuollon taksan suuruisena. Vahinkoa kärsineellä on itsellään velvollisuus minimoida vahinkoa, eikä vahingonaiheuttajaa voida pitää vahingonkorvauslain nojalla velvollisena korvaamaan yksityislääkärin käytöstä aiheutuvia kustannuksia, kun vamman vaatima hoito on saatavilla julkisen terveydenhuollon piiristä.
Vakuutetun kuuleminen
FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Asiakas on 28.4.2015 raitiovaunusta poistuessa jäänyt sulkeutuvien ovien väliin ja loukannut oikean kätensä. Vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä asiakkaan yleistila oli hyvä. Solisluu ja olkalisäke-solisluunivel olivat aristamattomat ja olkanivelen liikelaajuudet passiivisesti auki. Aktiivisesti asiakas ei saanut juurikaan liikutettua kättä. Etäiset toiminnot olivat kunnossa, eikä röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. 8.5.2015 fysiatrin arviossa oikean olkavarren alueella todettiin verenpurkaumaa. Taivutus pysähtyi 60 asteeseen kivun johdosta. Sivunosto oli täysi. Kiputila kuvataan kohtalaisen voimakkaaksi 90-120 asteessa ja sisäkierto kivuliaaksi. Ulkokierto oli normaali ja lavanaluslihas vahva. Lisäselvitykseksi tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen repeämät ja osittainen lavanaluslihaksen jänteen repeämä, mutta jänteen vetäytymistä ei todettu. Jänteiden todettiin olevan paksuja eikä myöskään lihasten rasvoittumista todettu. 13.5.2015 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen alue aristi tunnustellen kauttaaltaan. Taivutus oli 40 astetta, loitonnus 40 astetta ja ulkokierto 10 astetta. Vastustettuna loitonnus ja ulkokierto olivat mykät. Ortopedi esitti jännekiinnityksiä tehtäväksi. 4.11.2015 suunniteltuna leikkauspäivänä kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus oli 180 astetta ja loitonnus 180 astetta. Ulkokierto oli 30 astetta ja vastustettu loitonnus oli 40 % ja ulkokierto 20 %. Olkapää on ollut kohtalaisen vähäoireinen. Oireiston lievittymisen ja olkanivelen varsin hyvän liikealan johdosta päädyttiin jatkamaan konservatiivisella linjalla ja tehtiin lähete fysioterapian liikeharjoittelun tueksi.
16.1.2016 ortopedin vastaanottokäynnillä olkapään kliininen tila oli aiempaa vastaava ja rasituskestävyys alentunut. 17.12.2015 suoritettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden kiinnitys ja todettiin hauiksen pitkän pään jänteen puuttuvan. 12.4.2016 fysiatrin arviossa oikean hartian todettiin olevan jonkin verran alempana. Olkanivelen liikeradat ja voimat olivat hyvät ja symmetriset. Lapalihaksissa ja hartialihaksessa todettiin edelleen jonkin verran surkastumista. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. Fysiatrin kontrollissa 5.7.2016 olkanivelen liikeala oli hyvä. Ulkokierrossa todettiin voiman alentuminen. Jatkohoidoksi määräytyi edelleen olan mobilisaatio fysioterapian tukemana.
29.5.2017 magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen vanhat repeämät ja lihasten surkastumista, sekä lavanaluslihaksen jänteen osittainen repeämä ja ahtauttava olkalisäke.
12.6.2017 käsikirurgin vastaanotolla olkanivelen taivutus oli 165 ja loitonnus 180 astetta. Ulkokierto oli 40 astetta ja sisäkierrossa käden vienti onnistui 12. rintanikaman tasolle. Jatkohoidoksi määräytyi olan mobilisaatio, eikä toimenpidetarvetta todettu. 2.10.2018 ortopedin vastaanottokäynnillä yleistila todettiin hyväksi. Käyntitiedoissa olkanivelen toiminnallista tilaa ei kuvata, mutta todetaan, ettei käänteisellä tekonivelen asettamisella voida kohentaa tilaa ja päädyttiin edelleen jatkamaan lihasten vahvistamisella ja mobilisaatiolla. 22.10.2018 magneettitutkimuksessa todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja jänteiden vetäytyminen, sekä lapalihasten surkastuminen, olkaluun siirtyminen ylöspäin ja olkanivelen sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Lisäksi todettiin ahtauttava olkalisäke. 23.11.2018 kontrollissa ulkokiertoa ei ollut lainkaan ja jatkossa haitan arvion mukaan tarvittaessa käänteinen tekonivelen asettaminen voi tulla kyseeseen, mutta sen tulos on todennäköisesti huono.
Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 4.11.2015, jolloin asiakkaan oikean olkapään todettiin olevan vähäoireinen. Liikelaajuudet olivat hyvät eikä toimenpidetarvetta todettu.
Karjalaisen toteaa, että asiakkaalla todettu kiertäjäkalvosimen repeämä on jännerakenteen rappeumasta ja olkanivelen sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikosta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtuva muutos, eikä sen synty esitetyllä mekanismilla, olkapään ruhjeen ja venähdyksen yhteydessä ole mahdollinen, vaan kyseessä ovat sairausperäiset tilat.
Lisäksi Karjalainen toteaa, ettei esitettyyn fysioterapiaan 4.11.2015 todetun kliinisen tilan perusteella ole perusteita. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut olkapään ruhje ja venähdys ja aiemman kiertäjäkalvosinsairauden oireiston pahentuminen, joista ei aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka kaksi on siten pidettävä varsin riittävänä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.
Lain 6 luvun 1 §:n mukaan jos vahingon kärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.
Toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.2.2014 lähtien) kohdan 201.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Vakuutusturva korvaa edellä mainituin perustein myös henkilötietolain 47 pykälässä tai vastaavassa ulkomaisessa laissa tarkoitetun taloudellisen vahingon.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle korvata oikean olkapään fysioterapiaa 9.1.2018 jälkeen. Tapauksessa on kyse myös korvattavan pysyvän haitan korvauksen määrästä.
Voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Näyttötaakka vahingon ja oireilun välisestä syy-yhteydestä on korvausta vaativalla.
Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen johdosta johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen (esim. KKO 2012:94). Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Esitöiden mukaan sairaanhoitokustannuksina korvataan kulut, jotka aiheutuvat henkilövahingon kärsineen tutkimuksesta, hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvasta toimenpiteestä. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 28.4.2015 raitiovaunusta poistuessaan jäänyt sulkeutuvien ovien väliin puristuksiin ja loukannut oikean kätensä. Vahinkotapahtuman jälkeen päivystysvastaanotolla asiakkaan yleistila oli hyvä. Solisluu ja olkalisäke-solisluunivel olivat aristamattomat ja olkanivelen liikelaajuudet passiivisesti auki. Aktiivisesti kättä ei juurikaan saanut liikutettua. Etäiset toiminnot olivat kunnossa, eikä röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa 13.5.2015 todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen repeämät ja osittainen lavanaluslihaksen jänteen repeämä, mutta jänteiden vetäytymistä ei todettu. Jänteiden todettiin olevan paksuja eikä lihasten rasvoittumista todettu. 4.11.2015 käyntitiedoissa olkapään mainitaan olleen kohtalaisen vähäoireinen. Naksumista on esiintynyt ja yöaikaan särkyä. Kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus oli 180 astetta ja loitonnus 180 astetta. Ulkokierto oli 30 astetta ja vastustettu loitonnus 40% ja ulkokierto 20%. Oireiston lievittymisen ja olkanivelen hyvän liikealan johdosta päädyttiin jatkamaan konservatiivisella linjalla ja tehtiin lähete fysioterapian liikeharjoittelun tueksi.
FINE toteaa, että vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta (1649/2009) tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Haittaluokitusasetuksen kohdassa 1 määritellään yläraajan haittaluokat. Asetuksen mukaan kohdassa mainitut liikeradat koskevat nimenomaan parempaa kättä. Haittaluokituksen kohdassa 1.2 luetellaan yläraajan, paitsi sormien vammoista aiheutuvat haittaluokat. Luokituksen mukaan haittaluokka on 2, kun olkapää nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Haitta kuuluu luokkaan kolme, mikäli olkavarsi nousee etukautta enintään 90 astetta. Haittaluokka 4 — 5 edellyttää että olkavarsi nousee enintään 45 — 75 astetta.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla, ei voida katsoa asiakkaalle jääneen haittaluokka kahden (2) ylittävää pysyvää haittaa vastuuvahingon seurauksena. Vakuutusyhtiön pysyvästä haitasta suorittamaa korvausta on siten pidettävä riittävänä.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen mm. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista.
Asiassa esitettyjen lääketieteellisten selvitysten perusteella vahinkoa kärsineelle on 28.4.2015 vahinkotapahtuman yhteydessä syntynyt oikean kiertäjäkalvosinjänteistön vaurio. 4.11.2015 lääkärintutkimuksessa olkapään todettiin olevan vähäoireinen. Olkapään liikelaajuudet olivat hyvät eikä toimenpidetarvetta todettu. 12.6.2017 käsikirurgin arviossa olkanivelen taivutus oli 165 ja loitonnus 180 astetta. Ulkokierto oli 40 astetta ja sisäkierrossa käden vienti onnisti 12. rintanikaman tasaan. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio, eikä toimenpidetarvetta tuolloinkaan todettu.
FINE toteaa, että asiakkaalle aiheutuneen vamman tila on lääketieteellisten selvitysten perusteella vakiintunut siinä määrin, ettei se vaadi enää aktiivista hoitoa. Käytettävissään olevan selvityksen perusteella ja edellä selostetuin perusteella, FINE katsoo, ettei asiassa ole voitu todeta, että asiakkaalle 28.4.2015 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneet vammat olisivat vaatineet sairaanhoitoa 9.4.2018 jälkeen tai aktiivista ohjattua fysikaalista hoitoa 9.1.2018 jälkeen. Omaehtoinen harjoittelu on katsottava vamman tilan perusteella riittäväksi.
Selvyyden vuoksi FINE toteaa lopuksi vielä, että mikäli vamma jatkossa vaatii hoitoa tai päädytään tekonivelleikkaukseen, voi asiakas esittää korvausvaatimuksen vakuutusyhtiölle.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen