Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas kaatui taloyhtiön pihalla 25.3.2018. Kaatumisen yhteydessä hän satutti oikean kätensä ja lonkkansa. Korvausta hoitokuluista, kivusta, särystä ja ansionmenetyksestä haettiin yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö korvasi vakuutetulle oikean värttinäluun yläosan murtuman ja oikean lonkan ruhjevamman hoitokulut 7.12.2018 saakka. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta jatkohoidon kuluja. Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että tapaturmalla 25.3.2018 ja oireilla lanneselässä, rintarangassa ja oikeassa alaraajassa ei ole enää syy-yhteyttä. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta korvata ansionmenetystä tai päivärahaa sairauspäivien ajalta, sillä vakuutukseen ei sisälly päivärahakorvausta. Kivusta ja särystä ei myöskään suoriteta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että kaatuminen on aiheuttanut hänelle mittavat ansionmenetykset ja kipua ja huomattavan haitan. Asiakas vaatii, että vakuutuksesta korvataan hoitokulut, ansionmenetys ja kipu ja haitta. Haitat ovat selkeästi syy-yhteydessä tapaturmaan.

Lisäkirjeenä asiakas on toimittanut FINElle lääkäriasiakirjoja ajalta 1.11.2019-30.4.2020.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on antanut asiassa lisäkirjelmän. Asiakas korostaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntojen merkitystä ja on tyytymätön siihen, että lausunnon antanut asiantuntijalääkäri ei ole ottanut huomioon erikoislääkärien todistuksia, joissa on selkeästi tuotu esille tapaturman seurauksena syntyneet vammat ja sen seuraukset mm. kineettisen ketjun ilmeneminen. Asiakas toteaa, että hänellä on jatkuvia kipuja ja kävely on vaikeaa ja ontuvaa. Vasen polvi on kipeytynyt, istuminen kipeyttää alaselän ja jaloissa on kramppeja öisin.  Lausunnossa on jätetty huomiotta mm. ortopedin lausunto 17.7.18, jossa ei ole mainintoja merkittävistä rappeumista eikä vaurioista, mitä on ilmennyt myöhemmin tutkimuksissa. Myös toisen lääkärin mukaan tapaturma on pahentanut selän ja lannerangan tilaa. Ennen tapaturmaa asiakkaalla ei ole ollut lainkaan sairaskäyntejä alaselkäkipuihin liittyen. Asiakkaalla ei myöskään ole todettu merkittäviä lihasrappeumia, toisin kuin yhtiö väittää. Sairauksien syy-yhteys tapaturmaan on ilmeinen ja hoitokulut tulee tapaturmalain perusteella korvata täysimääräisenä. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut käyntikertomuksen 18.2.2020 sekä tositteita tapaturmasta aiheutuneista kuluista.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja vakuutuksen ehdot. Vakuutusyhtiö katsoo, että kuvatulla tapaturmalla 25.3.2018 ja oireilla lanneselässä, rintarangassa ja oikeassa alaraajassa ei ole enää syy-yhteyttä. Sen sijaan 17.7.2018 tehdyssä lonkan magneettitutkimuksessa on todettu oikean lonkan lihasjännerappeuma keskimmäisessä pakaralihaksessa sekä lonkan nivelmaljan rakenteellinen poikkeavuus. Tutkimuksessa ei todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Edellä mainituilla perusteilla vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen eikä sitä ole aihetta muuttaa.
Vakuutusyhtiö lisää vielä, että vakuutetun vakuutuskirjan mukaisesti vakuutukseen ei sisälly päiväkorvausta eikä hoitokuluihin ehtojen sisälly korvausta ansionmenetyksistä, joten vakuutuksesta ei voida korvata ansionmenetystä tai päiväkorvausta. Vakuutuksen ehtojen mukaan hoitokuluihin eivät sisälly sellaiset hoitokulut, joita ei ole mainittu. Korvaus kivusta ei siten sisälly yksityistapaturmavakuutukseen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen sairaalan päivystyksessä asiakkaan todettiin liikkuvan ontuen. Tunnustellen todettiin arkuutta oikean ison sarvennoisen päällä. Lonkan liikkeet olivat täydet, mutta ääriasennoissa tuntui aristusta. Oikean ranteen ja sormien liikkeet olivat normaalit ja kyynärvarren kierrot rajoittuneet. Röntgentutkimuksessa todettiin värttinäluun tyven hyväasentoinen murtuma, joka hoidettiin alkuun sidoksella. 10.4.2018 yksityisortopedin vastaanottokäynnillä kyynärnivelen liikkeet olivat täydet ja kyynärvarren ulkokierrossa oli 20 asteen vaje. 10.7.2018 kontrollissa kävely onnistui ontumatta ja yhden jalan seisonnassa linjaus piti. Sisäkierrossa tuntui kipua pakaran päällä. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja lisäselvitykseksi tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin keskimmäisen pakaralihaksen jänteen rispaantumista ja lihaksissa rasvoittumista. 10.9.2018 ortopedin arviossa oikean värttinäluun tyvi aristi tunnustellen ja kyynärvarren kierrot aristivat. Oikean reisiluun iso sarvennoinen ja istuinluu olivat arat. Lonkan liikkeet eivät aristaneet. 31.10.2018 vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa ei todettu hermojuurikireyttä ja voimat kunnossa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana.

4.3.2019 ortopedin vastaanottokäynnin yhteydessä laaditun epikriisin mukaan asiakas oli hakeutunut vastaanotolle kehon eri puolilla tuntuvien pehmytosakipujen johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa kävely oli lyhytaskelista ja niskan liikkeet rajoittuneet. Lonkkien kierrot todettiin suhteellisen hyviksi. Lonkan sisäkierto aristi ja tunnustellen todettiin molempien lonkkien takana ja pakarassa aristusta. Ortopedi esitti lanneselän magneettitutkimusta tehtäväksi.

23.8.2019 käyntitiedoissa mainitaan, että asiakkaalla on todettu nikamavälilevytyrä. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu hermojuuritason löydöksiä. Lannerangan röntgentutkimuksessa ei todettu nikamasiirtymää eikä epävakautta ja kontrollissa 25.10.2019 päädyttiin konservatiiviselle hoitolinjalle ja jatkohoito ohjattiin fysiatriseen yksikköön.

Karjalainen toteaa, että tapaturman johdosta on perusteltua tutkimukset ja hoidot 31.10.2018 saakka. Karjalaisen lausunnon mukaan todetut lonkan alueen jänne- ja lihasrappeumat ja lannerangan rappeumat ovat normaaleja rakenteiden rappeumamuutoksia, eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaa. Niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti vahinkotapahtuman aiheuttaman ei ole mahdollinen. Koska todetut lonkan alueen lihasten ja jänteiden rappeumat ja lannerangan rappeumat eivät liity vahinkotapahtumaan 25.3.2018, eivät myöskään lonkan seudun pitkittynyt oireisto ja sen sekä lanneselän oireiston myöhempi selvittely liity vahingon hoitoon.

Karjalainen lisää, ettei oikean värttinäluun tyven hyväasentoisesta murtumasta ja oikean reisiluun ison sarvennoisen seudun ruhjeesta aiheudu korvattava pysyvää haittaa.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.7.2017 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutuksen ehtojen mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta

Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluihin eivät sisälly
- hoidosta aiheutunut ansionmenetys tai muut välilliset menetykset
- sellaiset hoitokulut, joita ei ole mainittu kohdassa

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, miltä osin asiakkaan hoitokulut ovat yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia. Lisäksi asiassa on kyse ansionmenetyksen korvaamisesta ja kivun ja haitan korvaamisesta.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, johon ei sovelleta tapaturmalain säännöksiä. Yksityistapaturmavakuutuksen sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa hoidon tarvetta aiheuttavan vasemman olkanivelen tilan, voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakas kaatui taloyhtiön pihalla 25.3.2018. Kaatumisen yhteydessä hän satutti oikean kätensä ja lonkkansa vahinkotapahtuman jälkeen todettiin oikean värttinäluun tyven hyväasentoinen murtuma ja oikean lonkan seudun ruhje, jotka hoidettiin konservatiivisesti. 17.7.2018 magneettitutkimuksessa todettiin oikean lonkan lihasjännerappeuma keskimmäisessä pakaralihaksessa sekä lonkan nivelmaljan rakenteellinen poikkeavuus. Magneettitutkimuksessa asiakkaalla ei todettu sellaisia vaurioita, jotka olisivat lääketieteellisen tietämyksen mukaan traumaperäisiä.

FINEn hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla todetut lonkan alueen jänne- ja lihasrappeumat, sekä lannerangan rappeumat ovat normaaleja rakenteiden rappeumamuutoksia eikä niillä ole yhteyttä 25.3.2018 vahinkotapahtumaan. Todettujen muutosten synty ei ole esitetyn vammamekanismin tai kuvatun vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollista.

Edellä selostetuilla perusteilla, käytössään olevan lääketieteelisen selvityksen huomioiden, FINE katsoo, että asiakkaalla todetut lonkan ja lannerangan löydökset ovat pääosin seurausta pitkäaikaisesta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta. Kyseiset tilat ovat kehittyneet tapaturmaa edeltäen pidemmän ajan kuluessa eikä kyseisten tilojen ja niistä aiheutuneen hoidontarpeen ole osoitettu olevan seurausta 25.3.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Vakuutuksen ehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoidon on katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja hoitokulut 7.12.2018 asti. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lisäksi selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että vakuutetun vakuutuskirjan mukaisesti yksityistapaturmavakuutukseen ei sisälly päiväkorvausta, joten vakuutuksesta ei korvata päivärahaa sairauspäivien ajalta. FINE huomauttaa lisäksi, että vakuutusehtojen mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata aiheutunutta ansionmenetystä, eikä vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksen vakuutussopimukseen sisälly korvausta kivusta tai tilapäisestä haitasta. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä myös noilta osin vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen