Haku

FINE-023449

Tulosta

Asianumero: FINE-023449 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 02.04.2020

Nilkan nyrjähdys kaukalopallossa. Pohjejänteiden vauriot. Syy-yhteys tapa-turmaan. Tuliko suunniteltu leikkaushoito ja sen jälkeinen fysioterapia korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt vuonna 1979) on kertonut vahinkoilmoituksessa, että hänen jalkansa jäi 28.2.2019 kaukalopalloharjoituksissa kiinni johonkin, minkä seurauksena vasen nilkka vääntyi voimakkaasti, ja asiakas kaatui. 1.3.2019 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalla ei ollut aikaisemmin oireita nilkassa. Röntgenkuvauksessa nilkassa ei todettu murtumia, ja asiakkaalle määrättiin hoidoksi nilkkatuki.

12.8.2019 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan hoitava lääkäri oli epäillyt peroneusjänteen eli pohjejänteen repeämää. 26.8.2019 päivätyssä sairauskertomuksessa oli todettu, että 19.8.2019 suoritetussa MRI-tutkimuksessa oli havaittu molempien pohjejänteiden pitkittäinen traumaattinen halkeama, joka sopi vammamekanismiin. Asiakkaalle oli suunniteltu repeämän korjausleikkausta.

Asiakas on hakenut korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta kuluista 19.8.2019 saakka. Vakuutusyhtiö on katsonut, että hoidon tarve on tämän jälkeen johtunut tapaturmasta riippumattomista seikoista.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on vaatinut valituksessaan, että vakuutusyhtiö suorittaisi korvauksen leikkaushoidosta. Asiakas katsoo toimineensa oikein odottaneensa jalan parantumista rauhassa. Asiakkaalla on ollut tapaturmasta lähtien voimakasta kipua, joka vaikuttaa nukahtamiseen.

Vakuutusyhtiö on katsonut vastineessaan, että korvausratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Valituksessa esitetty ei tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.

Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan molemmissa pohjelihaksissa on todettu litistymistä. Pidemmässä jänteessä on todettu myös hapsuisuutta ja mahdollista pitkittäistä repeytymää, jotka tulkitaan rappeumaperäisiksi löydöksiksi. Tästä syystä henkilö- ja matkavakuutuksesta ei voida korvauksia maksaa 19.8.2019 tehdyn magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin jälkeiseltä ajalta.

Asiakas on lausunut lisäkirjelmissään, että kipuoireet olivat jatkuneet tapaturman jälkeen samanlaisina. Asiakas korostaa lisäksi hakeutuneensa hoitoon välittömästi tapaturman jälkeen, ja odottaneensa tämän jälkeen rauhassa oireiston helpottumista. Asiakas toteaa lisäksi, ettei hänellä ole pohjejänteen rappeumalle altistavia perussairauksia. Asiakas on viitannut useampaan traumatologian alan teokseen, ja toteaa olevan yleisesti tiedossa, että nilkan nyrjähdysvamma aiheuttaa pohjejänteen "split"-tyyppistä halkeamista. Kyseessä ei ole mikään harvinainen liitännäisvamma nilkan nyrjähdyksen yhteydessä. Kolmen vuoden seurantatutkimuksen mukaan pohjejänteen vammat johtuvat 58 prosentissa tapauksista tapaturmasta. 42 prosentissa tapauksista taustalla ei ollut selkeää tapaturmaa. Pohjejänteen vammat eivät yleensä ensimmäisellä käynnillä aiheuta suurta kipua, vaan kipu pahenee portaittain kuukausien kuluessa ja usein rasituksen yhteydessä. Asiakas kyseenalaistaa FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon laatineen lääkärin asiantuntemuksen pohjejänteen vammojen syntymekanismeista, ja katsoo lausunnon olevan ylimalkainen ja virheellinen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut lausunnossaan, että asiakkaan jalka osui 28.2.2019 kaukalopalloharjoituksissa johonkin, vasen nilkka vääntyi, ja asiakas kaatui. 1.3.2019 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakas kulki vasenta jalkaa ontuen, ja nilkan ulkosivulla oli lievää turvotusta. Nilkan liike oli hyvä, jalkaterän taivutuksessa ja lähennyksessä jalan takaosa oli arka, ja tunnustellen etumainen ulompi nivelside aristi. Nilkka oli kuitenkin vakaa. Röntgentutkimuksessa ei todettu luurakenteiden vaurioita, nivelhaarukka oli normaali, ja jatkohoidoksi asiakkaalle määrättiin nilkkatuki.

12.8.2019 toisen ortopedin vastaanottokäynnillä asiakkaan yleistila oli hyvä, nilkassa ei ollut nähtävissä rakenteiden poikkeavuuksia, tunnustellen ulkokehräksen takana pohjejänneaitiossa oli arkuutta ja kipu oli pahinta viitisen senttimetriä ulkokehräksen kärjen yläpuolella. Nilkan ojennus, taivutus ulospäin ja sisäänpäin kierrot onnistuvat varsin hyvin ja kivutta. Nilkka vaikutti vakaalta, eikä siinä ollut kosketuskipuherkkyyttä tai koputuskipua. Asiakkaalle määrättiin magneettitutkimus, jossa todettiin 19.8.2019 pohjejänteiden ohentumista ja mahdollista pitkittäistä repeämää. 26.8.2019 kontrollissa ortopedi esitti pohjejännekorjauksia tehtäväksi.

Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti ja sen yhteydessä tehty röntgentutkimus. Asiakkaan myöhempi nilkan oireisto johtuu pohjejänteiden rappeumasta. Ensikäynnin yhteydessä ei todettu pohjejänteiden oireistoa tai löydöksiä, eikä kyseisten jänteiden vaurioiden synty ole esitetyllä mekanismilla mahdollinen. 19.8.2019 tehty magneettitutkimus ei ole tarpeen 28.2.2019 vahinkotapahtuman johdosta eikä 12.8.2019 todetun kliinisen tilan perusteella. Myöskään 26.8.2019 tehtäväksi esitettyä toimenpidettä ei voida pitää todettujen kliinisten tilojen ja magneettitutkimuslöydösten perusteella aiheellisena, eikä toimenpide liity vahinkotapahtuman hoitoon. 

Sopimusehdot

Nyt kyseessä olevaan vakuutukseen sovellettavien, 1.3.2018 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, tuleeko asiakkaan vasemman nilkan tutkimus- ja hoitokuluja 19.8.2019 jälkeiseltä ajalta korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 28.2.2019 liittyen.

Nyt puheena olevaan vakuutukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmakorvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tätä korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 3.3, jonka mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on 28.2.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen luistimensa tökkäsi johonkin kaukalopallopelissä, vasen nilkka vääntyi ja asiakas kaatui. Ortopedin vastaanotolla 1.3.2019 asiakas käveli vasenta jalkaa ontuen. Nilkan ulkosivulla todettiin lievää turvotusta, mutta nilkan liike oli hyvä. Jalkaterän taivutuksessa ja lähennyksessä havaittiin takaosan arkuutta, tunnustellen etumainen ulompi nivelside aristi, mutta nilkka oli vakaa. Röntgentutkimuksessa ei todettu luurakenteiden vaurioita, nivelhaarukka oli normaali ja nilkan venähdyksen hoidoksi määrättiin nilkkatuki. Oireiden pitkityttyä 19.8.2019 suoritetussa magneettikuvauksessa havaittiin pohjejänteen pitkittäinen halkeama, jonka hoidoksi suositeltiin leikkausta. FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa ortopedi Matti Karjalainen on katsonut, että esitetty leikkaushoito ei ole tarpeen tapaturmavammojen hoitamiseksi.

FINE toteaa, ettei pohjejänteen halkeaman synty yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä vaadi tapaturmaa. Asiakkaan kuvaama vahinkomekanismi on kohtalaisen voimakas. Asiakas oli kuitenkin ensikäynnin 1.3.2019 jälkeen hakeutunut hoitoon valituksessa mainituista kipuoireista huolimatta vasta elokuussa 2019. Karjalainen on todennut asiantuntijalausunnossaan, ettei ensikäynnin yhteydessä todettu pohjejänteiden oireistoa tai löydöksiä, eikä kyseisten jänteiden vaurioiden synty ole kuvatulla tapaturmamekanismilla mahdollinen. Asiakkaan myöhempi nilkan oireisto johtuu pohjejänteiden rappeumasta. FINE katsoo edellä mainitun ja asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, että hoidon tarpeeseen 19.8.2019 jälkeisenä aikana ovat rajoitusehdon 3.3 mukaisesti olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat. FINE katsoo näin ollen, ettei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta kuluista 19.8.2019 jälkeisenä aikana.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiöön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Nikunlassi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia