Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas pysäköi auton autohalliin 6.5.2019. Asiakas avasi auton takaluukun ja nosti painavaa kauppakassia, jonka yhteydessä asiakkaan oikea olkapää vääntyi ja kipeytyi. Asiakkaalla todettiin sittemmin hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä sekä ylemmän lapalihasjänteen osarepeämä. Korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista on haettu asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, ettei asiakkaalle ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista, ulkoisesta syystä johtuvaa tapaturmaa. Pelkästä omasta ponnistuksesta aiheutuva vammautuminen ei yhtiön päätöksen mukaan ollut tapaturma. Lisäksi yhtiö katsoi, että asiakkaan olkapäästä tehdyt löydökset olivat sairausperäisiä. Näillä perusteilla korvausta hoitokuluista ei maksettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas katsoo, että hänelle tulisi maksaa olkapään hoitokulukorvauksia yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas tuo esiin, että vakuutusyhtiön virkailija kirjasi tapaturman kuvauksen puhelinkeskustelun perusteella, kun asiakas soitti ensimmäisen kerran asiasta vakuutusyhtiöön 4.9.2019. Asiakas tuo esiin, että hän tiedusteli tapaturman korvattavuutta ja sai siihen vastauksen, että tapaturma mahdollisesti voisi olla korvattavissa. Asiakas kertoo, että keskustelun perusteella vakuutusyhtiön korvauskäsittelijä kirjasi tapaturman kuvauksen, tosin vajavaisesti. 

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiakkaalle ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, eikä ensimmäisissä lääkärin lausunnoissa ole kuvattu mitään ehtojen tarkoittamaa tapaturmaa sattuneeksi. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä on sairausperäinen tila, joka ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutusyhtiö katsoo korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiselle ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin.

Asiakas kävi 14.6.2019 ortopedin vastaanotolla vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän kiinnityksen jälkitarkastuksen johdosta. Oikean olkapään kliinisessä tutkimuksessa ortopedi totesi olkanivelen etuosan arkuutta kiertoliikkeessä. Olkanivelen liikkeet olivat täydet, hauiksen muodon poikkeama sopi pitkän pään jänteen repeämään ja kiertäjäkalvosimen voimat alatasolla olivat suhteellisen hyvät. Ortopedi esitti olkanivelen varjoainemagneettitutkimusta rakenteiden tilan selvittämiseksi. 1.8.2019 tehdyssä olkapään laajassa varjoainemagneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke sekä ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä. Lisäksi tutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen surkastumista ja hauiksen pitkän pään jänteen repeämä sekä olkanivelen nivelrikkoa ja rustoreunuksen rappeuma.

5.9.2019 tehdyssä toisen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen liikerata oli täysi. Loitonnus ja ulkokierto aristivat, mutta sisäkierto ei aristanut. Tutkimuksessa todettiin hauiksen pitkän pään jänteen repeämä ja olkanivelen etuosan epävakaustestissä todettiin nivelen takaosan kipua. Ortopedi totesi tehdyssä magneettitutkimuksessa ahtauttavan olkalisäkkeen ja kiertäjäkalvosimen hankaumaperäisen ohentuman sekä esitti tehtäväksi tähystyksen ja sen yhteydessä kudosten siistimisen ja avarruksen.

Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtumaan liittyvänä on perusteltua korvata ensikäynti. Esitettyä leikkaustoimenpidettä ei vahinkomekanismin, oirekuvan kehittymisen, alkuvaiheen ja kontrollien kliinisten tilojen ja magneettitutkimuslöydöksen perusteella voida pitää vahinkotapahtuman eli olkapään lieväasteisen venähdyksen johdosta aiheellisena.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien, 1.1.2019 voimaan tulleiden vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Vakuutusehtojen kohdan mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.

Ehtojen kohdan mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen mukaan tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki-tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tulisiko vakuutusyhtiön korvata asiakkaan oikean olkapään hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 6.5.2019 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvattava tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttama odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ulkoista syytä koskeva vaatimus tarkoittaa, ettei tavanomaisen liikkeen yhteydessä tapahtuneita kipeytymisiä korvata.

FINElle toimitetussa selvityksessä on kuvattu useita toisistaan poikkeavia vahinkomekanismeja. FINE toteaa, että luotettavimpana tietona tapahtumasta voidaan pitää vahinkoilmoitusta sekä ensikäynnillä lääkärille kerrottua kuvausta. Näissä selvityksissä ei ole kuvattu mitään sellaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen korvattava tapaturman määritelmän. FINE katsoo, että jää osoittamatta, että asiakkaalle olisi sattunut ehtojen mukainen tapaturma.  

FINE viittaa lisäksi hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan asiakkaalle aiheutui vahinkotapahtuman seurauksena lievä olkapään venähdysvamma. Magneettitutkimuksessa todettiin lisäksi ahtauttavan olkalisäkkeen ja kiertäjäkalvosimen hankaumaperäistä ohentumaa, jotka ovat sairausperäisiä ja vahinkotapahtumaa edeltäen pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Ehtojen mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta eikä sairausperäisiä muutoksia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen