Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1943) kaatui 29.8.2013 vasemman jalan petettyä ja loukkasi vasemman ranteensa ja vasemman reitensä. Reidessä todettiin murtuma, joka naulattiin. Asiakkaalla jäi vasempaan lonkkaan oireita ja hän haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmasta on aiheutunut asiakkaalle haittaluokkaa 3 vastaava alaraajan lievä toiminnanvajaus. Vakuutusehtojen mukaan korvaus pysyvästä haitasta maksetaan, jos haittaluokka on vähintään 4. Koska haittaluokka on alle 4, ei korvausta pysyvästä haitasta voida vakuutusehtojen mukaan maksaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas ei ole kyennyt kävelemään ilman apuvälineitä tapaturman jälkeen ja kipua on edelleen. FINElle toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että myös istuminen on kivuliasta, eikä ennen tapahtumaa ole ollut lonkkakipuja.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa lisäksi, että asiakkaan toimintakyvyn rajoitteet ovat osittain seurausta rappeumamuutoksista sekä muista sairauksista.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja viittaa asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettiin vahinkotapahtuman 29.8.2013 jälkeen kyynärvarren murtuma ja reisiluun sarvennoisten alapuolinen murtuma. Kontrollikäynnillä 20.8.2014 vasemman lonkkanivelen liikkeet olivat sinänsä hyvät. Tunnustellen todettiin aristusta sarvennoisen seudussa. Radiologisesti murtuman asento oli pysynyt ja luutuminen edennyt, mutta murtumarako erottui ulkosivulla. Kävellessä lyhyillä matkoilla A:lla oli käytössä kyynärsauva ja pidemmillä matkoilla rollaattori. Kyynärluiden murtumien todettiin luutuneen. Myöhemmissä terveyskeskuslääkärien laatimissa E-lääkärinlausunnoissa todetaan, että lonkan liikkeet ovat hyvät ja murtuma on luutunut. Leikkausarven seudussa on arkuutta ja murtuma-alueella ja lonkan takana on tunnustellen todettavissa kipua. Tapaturmavammaan liittyvää nivelrikkokehitystä ei ole todettu. A käyttää kävelyn apuvälineinä kyynärsauvaa ja rollaattoria.  

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 haittaluokkataulukon kohdan 3, Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus, ja kohdan 2, Yläraaja kokonaisuutena, lievä toiminnonvajavuus mukaisesti Haittaluokka on kolme (3) 20.8.2014 todetun kliinisen tilan ja radiologisten löydösten perusteella. Reisiluun murtumaan ei liity lonkkanivelen vauriota eikä seurannassa ole ilmennyt poikkeavaa lonkkanivelen nivelrikon kehittymistä, lonkkanivelen liikkeet ovat kontrolleissa olleet toistuvasti hyvät ja kivuttomat ja reisiluun murtuman on todettu luutuneen. Kyynärvarren murtumien on todettu luutuneen, kontrolleissa ei ilmene kyynärvarren taholta oireistoa ja löydöksiä, eikä kyynärvarren murtumien jälkitiloista siten voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että asiakkaan luuston haurastuminen, pehmyttukikudosoireisto ja lannerangan ydinkanavan rappeumaperäinen oireisto ja sen johdosta tehdyn avarruksen ja laitekiinnityksen tukeman luudutuksen jälkitila paikallisoireistoineen ja alaraajaoireistoineen eivät liity vahinkoon. Terveyskeskuslääkärin 11.12.2019 toteama murtuma-alueen kipuoireisto johtuu osittain murtuman jälkitilasta ja sen tukena olevan naulan aiheuttamista paikallisista kuormitusperäisistä luutuntemuksista, mutta pääosin luuston haurastumisesta sekä ikääntymiseen liittyvistä tukikudosmuutoksista. Vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokkaa kolme on siten pidettävä varsin riittävänä.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 4 (vakuutusturvan laajuus) mukaan jos vakuutettu saa Suomessa tai sen ulkopuolella ruumiinvamman, joka kahden (2) vuoden kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa näissä vakuutusehdoissa määriteltyyn tapaturmaiseen kuolemaan tai pysyvään haittaan, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle, kuolemantapauksissa vakuutetun edunsaajalle, vakuutuskirjassa määritellyn vakuutusmäärän.

Ehtojen kohdan 5 (Määritelmät) alakohdan Täysi pysyvä haitta mukaan vakuutuskirjassa ilmoitettu vakuutusmäärä koskee 100 prosentin haitta-astetta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmaisesta ruumiinvammasta. Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan haittaluokan määrittelyssä sovelletaan seuraavia säännöksiä sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 mukaan:

Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan vakuutuskirjan mukainen tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa (1/20) vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Useamman ruumiinosan vammautuessa yhdessä tapaturmassa enimmäiskorvausmäärä on vakuutuskirjassa mainittu vakuutusmäärä (haitta-aste 100 %). Vakuutetulla on oikeus vakuutuksen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen, jos hänelle aiheutuu tapaturmaisesta ruumiinvammasta vähintään haittaluokkaan 4 (20 %) kuuluva pysyvä haitta.

Pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haittaluokka nousee vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvän haitan kertakorvaus maksettiin ensimmäisen kerran, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus.

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta ilmenee ensimmäisen kerran yli kahden (2) vuoden kuluttua tapaturmaisen ruumiinvamman syntymisestä. Haittaluokan muuttuminen yli kolmen (3) vuoden jälkeen ei vaikuta korvauksen määrään.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §.ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen 1012/1986 3 §:n (Haittaluokkataulukko) kohdan 2 (Yläraaja, paitsi sormet) mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 - 3, kun raajan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus vähän rajoittunut.

Kohdan 3 (Alaraaja) mukaan kyseessä on alaraajan lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 - 5, kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 29.8.2013 sattuneen tapaturman johdosta.

Asiakkaan yksityistapaturmavakuutus sisältää turvan tapaturmasta johtuvan pysyvän haitan varalle. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmaisesta ruumiinvammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusta koskevan päätöksen 1012/1986 mukaisesti. Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvauksen maksaminen edellyttää vähintään haittaluokan neljä (4) mukaista pysyvää haittaa.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui 29.8.2013 vasemman jalan petettyä ja loukkasi vasemman ranteensa ja vasemman reitensä. Reidessä todettiin murtuma, joka naulattiin. Asiakkaalle jäi vasempaan lonkkaan oireita. FINEn käyttöön toimitettujen tilakuvausten mukaan lonkan liikkeet ovat hyvät ja kivuttomat ja murtuma on luutunut. Asiakas kävelee kyynärsauvaa ja rollaattoria apuna käyttäen. Asiakkaalla on selvitysten mukaan myös muita sairauksia, kuten vaikea-asteinen osteoporoosi, fibromyalgia ja selkäydinkanavan ahtauma, jonka johdosta on vuonna 2013 tehty avarrus- ja luudutustoimenpide lannerankaan. FINEn näkemyksen mukaan osa asiakkaan liikkumisvaikeuksista liittyy näihin muihin, tapaturmasta riippumattomiin sairauksiin, jotka eivät oikeuta korvaukseen tapaturmavakuutuksesta.

FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä asiassa hankitun asiantuntiajalausunnon perusteella asiakkaalle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa kolme (3) vastaava pysyä haitta haittaluokituksen kohdan 3 Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajaus sekä kohdan 2 Yläraaja kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus mukaisesti. Arvio perustuu tilakuvaukseen 20.8.2014. Näin ollen FINE toteaa, että vahinkotapahtumasta 29.8.2013 aiheutunut pysyvä haitta jää alle haittaluokan neljä (4) eikä asiakkaalla ei ole oikeutta pysyvän haitan korvaukseen tästä vakuutuksesta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki