Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1955) kaatui 16.3.2019 siivotessaan oikea kylki edellä sohvan käsinojan päälle ja otti vastaan oikealla kädellään. Asiakas satutti oikean kyljen, jolloin kylkiluut 8-10 murtuivat. Sittemmin myös asiakkaan oikea olkapää kipeytyi. Olkapäässä todettiin kookas repeämä ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä.

Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja ja päivärahaa 30.4.2019 saakka sekä antanut maksusitoumuksen oikean olkapään magneettitutkimukseen 25.6.2019.

Vakuutusyhtiö katsoo, että oikean olkapään löydökset ovat sairausperäisiä, eivätkä ne ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Näin ollen myöhempiä kuluja ja päivärahaa työkyvyttömyysajalta ei ole maksettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas tuo valituksessaan esille, että hän on ollut terve ja työkykyinen ennen tapaturman sattumista. Tapaturman sattumisen jälkeen hän ei ole pystynyt työskentelemään kipujen ja liikerajoitusten vuoksi. Asiakas vaatii korvausta myös 30.4.2019 jälkeiseltä ajalta.  

Vakuutusyhtiön mukaan asiakas on saanut jo ennen tapaturmaa olkapäähän kortisonipistoksia, mikä viittaa jännerappeumaan. Lisäksi yhtiö tuo esiin, että asiakkaan olkapää ei kipeytynyt heti tapaturman sattuessa 16.3.2019, vaan vasta muutaman viikon jälkeen tapaturmasta. Yhtiö pitää korvauspäätöstään asianmukaisena.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakas kävi 18.3.2019 yleislääkärin vastaanotolla. Kliinisen tilan perusteella yleislääkäri arvioi, että kyseessä on kylkiluun murtuma ja rintarangan tilan arvioimiseksi ohjelmoitiin röntgentutkimus. Asiakkaalle tehdyissä röntgentutkimuksissa todettiin 8. - 10. kylkiluiden murtumat, mutta ei rintarangan rakenteiden vaurioita.

Asiakas kävi 16.4.2019 yleislääkärin vastaanotolla kyljen ja oikean olkanivelen kivun johdosta. Hoidoksi määräytyi olkaan kortisoni-puuduteseospistos ja kylkiluiden murtuma -diagnoosilla jatketiin sairauslomaa 30.4.2019 saakka. Asiakas kävi 2.5.2019 terveyskeskuslääkärin vastaanotolla oikean olkapään kipeydyttyä 16.3.2019 sattuneen tapaturman jälkeen. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen loitonnus onnistui 90 asteeseen, koska kipu rajoitti loitonnusta. Passiivisesti loitonnus oli täysi, taivutus ja kierrot olivat aktiivisesti täydet, mutta jonkin veran kivuliaat. Vastustetut voimat olivat oikeaa vastaavat. Jatkohoidoksi määräytyi lääkitys, liikeharjoittelu fysioterapian tukemana ja sairausloma 15.5.2019 saakka. Olkapääoireiden jatkuttua tehtiin 17.7.2019 olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden repeämät. Ortopedi esitti 6.8.2019 olkapään leikkaushoitoa. Sairauslomaa on jatkettu 22.8.2019 saakka.

Karjalaisen mukaan tapaturman perusteella on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 16.4.2019 yleislääkärin vastaanottokäynti, jolloin oikean olkapään sairauden hoito käynnistyi. Karjalaisen mukaan asiakkaan oikean olkapään oireiston taustalla ovat todetut sairausperäiset tilat; kiertäjäkalvosimen rappeuma ja olkalisäkkeenlaisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen kiertäjäkalvosimen hankauma ja siihen liittyvät jännerakenteen ohentuminen ja repeämämuutokset. Todettujen muutosten synty ei ole Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla mahdollinen.

Karjalainen toteaa, että mikäli kiertäjäkalvosin repeää riittäväenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menestys.  Tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Asiakkaalla todettujen sairausperäisten tilojen synty ja niissä tapahtuneet muutokset eivät ole mahdollisia vahinkomekanismin, alkuvaiheen kliinisen löydöksettömyyden, oirekuvan kehittymisen sekä todettujen kliinisten tilojen ja tutkimuslöydösten perusteella. Näin ollen hoitokulut ja päiväraha 30.4.2019 jälkeen eivät ole vahinkotapahtuman johdosta korvattavia.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4.1.2 (muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on 16.3.2019 kaatunut siivotessaan. Erimielisyys koskee oikean olkapään hoitokulujen korvattavuutta ja työkyvyttömyydestä maksettavaa päivärahaa 30.4.2019 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. 

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa hoidon tarvetta ja työkyvyttömyyttä aiheuttavan oikean olkanivelen tilan, voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla on tapaturman jälkeen todettu oikealla kolmen kylkiluun murtumat. Vastaanottokäynnillä 16.4.2019 asiakas on tuonut esiin myös oikean olkapään vähittäisen kipeytymisen ja olkapäässä on 17.7.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu laajat repeämät ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä. FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakkaan oikea olkapää on oireillut ja vaatinut hoitoa jo aiemmin. Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 13.12.2018 mukaan olkapäähän on pistetty kortisonia tammikuussa 2018. Olkapäässä on ollut yösärkyä ja vastaanotolla on todettu kipukaarioire. Kortisonipistos on uusittu ja asiakkaalla on diagnosoitu kiertäjäkalvosinoireyhtymä.

Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tällainen voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jääminen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. On myös yleisesti tunnettua, että kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyy jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutuessaan jänteen kestävyys heikentyy, minkä vuoksi jänne repeää tapaturmassa tervettä jännettä helpommin. Rappeutunut jänne voi revetä myös täysin ilman siihen kohdistunutta ulkoista tapaturmaa.

Olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä ei voida suorittaa korvausta, ellei vamma ole aiheutunut sellaisesta tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Nyt kyseessä olevassa tapauksessa asiakas kaatui siivotessa. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella terveen kiertäjäkalvosimen vaurion synty ei ole kuvatulla vammamekanismilla mahdollinen. Oikean olkapään oireiston taustalla ovat todetut sairausperäiset tilat, joita ovat kiertäjäkalvosimen rappeuma sekä olkalisäkkeenlaisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen kiertäjäkalvosimen hankauma jännerakenteen ohentumisineen ja repeämämuutoksineen.

Ottaen huomioon kuvatun tapaturmamekanismin, asiakkaan olkapäässä jo ennen tapaturmaa todetut oireet, olkapääoireiden kehittymisen viiveellä tapaturman jälkeen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan oikean olkapään hoidon tarvetta ja työkyvyttömyyttä aiheuttaneen tilan kehittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Vakuutusehtojen mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 30.4.2019 jälkeen syntyneiden hoitokulujen ja työkyvyttömyyden osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen