Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1967) oli liukastunut 31.1.2016 seurauksin, että hän loukkasi oikean käsivartensa. Liukastumisen jälkeen A:lla todettiin värttinäluun yläosan pirstaleinen murtuma ja määrittelemätön kyynärnivelen sijoiltaanmeno. A leikattiin ensimmäisen kerran 5.2.2016 ja toistamiseen 10.3.2017. Vahinkotapahtuman jälkeen A:n toipuminen on ollut hidasta ja hän on kärsinyt kovista kivuista.

Korvausta A:lle aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin A:n yksityistapaturmavakuutuksesta. Muiden henkilövahinkoon liittyvien korvauksien ohella vakuutusyhtiö katsoi A:lle jääneen haittaluokkaa 3 vastaavan pysyvän haitan.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen pysyvän haitan korvauksen osalta ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A vaatii pysyvää haittaa korvattavaksi haittaluokka 4 mukaisena. Näkemyksensä tueksi A viittaa kädestä otettuihin valokuviin sekä raajan kuntoa koskeviin lääkärinlausuntoihin. A muun muassa toteaa, että raaja on selkeästi epämuodostunut. A selventää myös valituksessaan vahingosta aiheutuneita seurannaisvammoja, kuten sitä, että käden jäykkyys aiheuttaa myös selkärangan vääntymistä ja muuta merkittävää toiminnallista haittaa. A on myös kärsinyt noidannuolesta, kun jäykistynyt käsi vaikuttaa selän toimintakykyyn.

Erityisesti A viittaa lääkärinlausuntoon 28.11.2018, jonka mukaan käden haitta-aste on 4. Myös lausunnossa 30.11.2018 todetaan, että haittaluokka voisi olla isompikin kuin haittaluokka 2. Samoin perustein A katsoo, että myös muu lääketieteellinen selvitys tukee hänen käsitystään haittaluokan korvaamisesta luokan 4 mukaisena.

Vakuutusyhtiön vastineen vastaanottamisen jälkeen A on toimittanut useita lisäselvityksiä ja uusia lääkärinlausuntoja. Uusissa kirjelmissään A kuvailee vielä lisää, kuinka käden jäykkyys vaikeuttaa hänen jokapäiväisiä toimiaan, kuten peseytymistä ja tavaroihin tarttumista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että asiassa annettu ratkaisu on vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen.  

Yhtiö toteaa, että A:n käden haitta on arvioitu haittaluokituspäätöksen kohdan 1.2. (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan ja haittaluokkaa 3 on pidettävä asianmukaisena.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa A:lle vahinkotapatuman seurauksena jääneen pysyvän haitan määrästä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan Pihlajamäki käy olennaisilta osin läpi asiaan liittyvän A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että vahinkotapahtuman 31.1.2016 jälkeen A:lla todettiin röntgenkuvauksessa kyynärnivelen sijoiltaanmeno ja kyynärniveleen ulottuva värttinäluun murtuma. Kyynärnivelen tilan jatkoselvittelynä tehtiin kyynärpään tietokonekerroskuvaus (TT-kuvaus), jossa todettiin värttinäluun pirstaleinen murtuma sekä nivelsidevauriot oikeassa kyynärnivelessä. Murtumaa on hoidettu 5.2.2016 leikkauksella, jossa värttinäluun kyynärnivelen puoleista osaa on korvattu proteesilla. Leikkaustoimenpiteen yhteydessä korjattiin myös kiinnityskohdastaan irronnut kyynärnivelen ulomman puolen sivuside kiinnittämällä se uudelleen.

Pihlajamäki toteaa, että A:n tapaturmavammaa on hoidettu vielä uudelleen leikkauksella 10.3.2017. Jälkimäisessä leikkauksessa on poistettu 5.2.2016 leikkauksessa asennettu proteesi, joka oli toimenpidekertomuksen 10.3.2017 mukaan täysin irti luusta. Kyynärnivelen etuosan nivelkapselin vapautuksella kuvataan leikkauskertomuksessa 10.3.2017 saadun kyynärnivelen liikerataa laajennettua siten, että liikerata oli toimenpiteen yhteydessä mitattuna 30–130 astetta.

A:lle jääneen pysyvän haitan määrästä Pihlajanmäki toteaa, että A:n dominantiksi kädeksi mainitaan oikea käsi. Lausunnon mukaan käsi on jäykkä, mutta liikkumaton kyynärnivel ei tilankuvauksen mukaan ole kuitenkaan kyseessä.  11.1.2021 päivätyssä B1 lausunnossa kuvataan kyynärnivelen ja kyynärvarren liikeratoja ja tilaa seuraavasti: ”Kyynärnivelen liike 40:stä 120 asteeseen, kyynärvarren supinaatio on 60 astetta ja pronaatio 80 astetta. Valguskulma oikealla lisääntynyt 25 asteeseen sen ollessa vasemmalla 15 astetta.”. Pihlajamäen mukaan näillä tiedoilla ei A:n tapauksessa ylletä pysyvää haittaa määritettäessä vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 3 (kolme) korkeammalle. Pihlajamäki tarkentaa vielä, että arvio perustuu haittaluokitusasetuksen 768/2015 kohtaan 1.2. Yläraajat, paitsi sormet, jossa ensisijaisesti sovellettavaksi tulevat kyynärvartta ja kyynärniveltä koskevat kohdat huomioiden myös kyseisessä haittaluokitusasetuksessa esitetty haittaluokkien yhdistämistä kuvaava taulukko.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa asiassa on riitaa A:lle 31.1.2016 sattuneen tapaturman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan määrästä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosent­tiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 2.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.

Lapsen tapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvaus maksetaan vasta vakuutetun täytettyä 18 vuotta, mikäli lopullinen haittaluokka on viisi (25 %) tai enemmän. Tällöin maksetaan lisäksi 18-vuotiaaksi asti vuosittain haitta-luokkaa vastaava osa sovitusta vuotuisesta haittakorvauksesta. Vuotuinen haittakorvaus maksetaan neljässä erässä vuoden aikana.

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun, tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen mukaisesti. Korvauksen määrä on haittaluokan osoittama osuus tapaturman sattumishetkellä olleesta vakuutusmäärästä.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. A:lle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla. Myöskään se seikka, että muut vahingosta mahdollisesti korvausta suorittavat vakuutusyhtiöt ovat arvioineet asiakkaalle aiheutuneen pysyvän haitan erisuuruiseksi, ei vaikuta asian arviointiin.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan vastaanotolla 20.11.2019 A:n kyynärnivelen liikkeitä tutkittaessa on todettu kyynärnivelen liikeradan olevan 60 asteesta 135 asteeseen, supinaatio, eli kyynärvarren ulkokierto, onnistuu lausunnon mukaan 50 asteeseen ja pronaatio (eli kyynärvarren sisäänkierto) 80 asteeseen. A:n käden tila kuvataan lausunnossa vaikeaksi ja ortopedin arvion mukaan leikkaushoidolla ei ole mahdollista saada tilannetta paremmaksi. Tällöin hoitava lääkäri on arvioinut, että A:lle on jäänyt haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta.  Lääkärinlausunnossa 11.1.2021 kyynärnivelen on todettu liikkuvan 40 asteesta 120 asteeseen. Supinaation mainitaan olevan 60 astetta ja pronaation 80 astetta. Samassa lausunnossa todetaan, että A:n tilanne on pysyvä eikä liike sinänsä tule paranemaan. Ylläpitävänä kuntouttavana toimintana vakuutettua hoitava lääkäri on suositellut omatoimista kuntoutusta esimerkiksi kuntosaliolosuhteissa. Lisäksi hoitava lääkäri suosittelee lausunnossaan ohjattua fysioterapiaa tilanteen ylläpitämiseksi.  Hoitava lääkäri on lausunnossa arvioinut "Yläraajat kokonaisuutena toiminnanvajauksen" sopivan keskivaikeaan toimintavajaukseen, jossa haittaluokitus 4-8 (neljä-kahdeksan) siten, että haitta vastaa luokkaa 4.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Haittaluokituksen kohdassa 1.2 on kuvattu erilaisia yläraajojen haittaa aiheuttavia tiloja. Vakuutuslautakunta viittaa pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että käsiteltävässä tapauksessa näitä yksityiskohtaisia vammanimikkeitä- ja tilankuvauksia on pidettävä lähtökohtana määritettäessä asiakkaalle tapaturmassa 31.1.2016 aiheutunutta pysyvää haittaa.

Haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaan tila, jossa kyynärvarren kiertoliike on rajoittunut tai puuttuva, on haittaluokka 2 – 4 sen asennosta riippuen. Silloin kun kyynärnivel liikkuu 30 – 90 astetta on taulukon mukainen haittaluokka 2.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla, ei voida katsoa asiakkaalle jääneen haittaluokka kolmen (3) ylittävää pysyvää haittaa 31.1.2016 seurauksena.  Vakuutusyhtiön pysyvästä haitasta suorittamaa korvausta on siten pidettävä riittävänä.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Korpiola
Rusanen