Haku

FINE-023264

Tulosta

Asianumero: FINE-023264 (2020)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 13.03.2020

Lakipykälät: 68

Henkilövahingon korvaamien. Korvauksen määrä. Koulukyydit. Muut kulut.

Tapahtumatiedot

Asiakkaan tytär (s.2005) liukastui vakuutuksenottajana olevan kaupungin kunnossapitovastuulla olevalla kevyenliikenteenväylällä ja kaatui. Kaatuessaan hänen nilkkansa murtui. Korvausta hoitokuluista, hoitoon liittyvistä matkakuluista, kivusta ja särystä ja koulukyydeistä haettiin vakuutuksenottajan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Vakuutusyhtiö korvasi vahingonkärsineelle 1500 euron korvauksen kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. Lisäksi vakuutusyhtiö korvasi vamman hoitoon liittyvien matkakulujen omavastuuosuuden 25 euroa/ suunta. Vahingonkärsineen koulukyydeistä yhtiö korvasi julkisen liikenteen matkalipun hinnan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan korvaus kivusta ja särystä oli liian pieni. Oikea korvaus olisi noin 2500 euroa. Lisäksi vahinkotapahtumasta aiheutuneet koulukyydit tuli korvata. Asiakas oli järjestänyt tyttärensä koulukyydit omistamansa yrityksen taksilla. Korvaus tulee suorittaa todellisen kustannusten mukaan. Lisäksi asiakas toteaa, että omavastuuosuuksista vastaa vakuutuksenottaja eikä korvauksensaaja.

Lisäkirjeessään asiakas toteaa, että hänen tyttärellään on jo vahingon sattuessa ollut loppulukukauden kattava lippu julkiseen kulkuvälineeseen voimassa. Tapaturma on kuitenkin estänyt julkisen kulkuvälineen käytön (pysäkille on kotoa yli puoli kilometriä) ja tällä perusteella lääkäri on määrännyt koulukyydin järjestettäväksi. Matka olisi kepeillä kulkien täysin kohtuuton ja aiheuttaisi erittäin suuren jatkotapaturma riskin. Asiakas on pyytänyt koulukyytiä koululta, mutta koulu on kieltäytynyt järjestämästä sitä. Koulunkäynti on kuitenkin edellyttänyt koulukyytiä, joka on sittemmin myös järjestetty.

Asiakas lisää, että hän on saanut vakuutettuna olevalta kaupungilta ohjeen kerätä kulut yhteen ja hakea niitä kerralla. Ohje on ollut suullinen. Asiakas ei ole tiennyt, että kuljetuksiin tulisi käyttää Kela-taksia, eikä sitä siksi ole sitä käytetty. Kela-taksi ei olisi myöskään soveltunut osaan kyydeistä, koska Kela-taksin vaste aika on 1 tunti + - 15 minuuttia tilauksesta. Lisäksi Kela-taksi tulee tilata omasta Kela-taksin tilausnumerosta ja vain sieltä tilatut kyydit on kelakorvattavia.

Vakuutusyhtiö viittaa antamassaan päätöksessä tapahtumakuvaukseen, vakuutuksen ehtoihin sekä asiassa annettuun korvauspäätökseen. Yhtiö katsoo, että vahingonkärsineelle aiheutuneet vammat kuuluvat liikennevahinkolautakunnan normien mukaan luokkaan kolme ja yhtiön suorittama korvaus tilapäisestä haitasta on riittävä. Koulukyytien osalta yhtiö katsoo, että vahingonkärsinyt on tarvinnut koulukuljetuksen kipsihoidon ajaksi. Vahingonkärsineen on kuitenkin rajoitettava vahingon määrää ja käytettävä ensisijaisesti yhteiskunnan tarjoamia sosiaali- ja muita palveluja. Näin ollen koulumatkoista on korvattu julkisen matkalipun hinta eikä korvauksesta ole vähennetty sitä määrää, joka koulumatkoista olisi syntynyt joka tapauksessa ilman vahinkoa.

Vamman hoitoon liittyvien matkojen osalta yhtiö toteaa, että matkakulujen omavastuuosuus on 25 €/ suunta. Ylimenevältä osuudelta Kela suorittaa korvauksen sairausvakuutuslain perusteella. 

Lisäkirjeessään yhtiö toteaa, että asiakkaan ilmoituksen mukaan hän ei ole saanut asunkunnaltaan mitään korvausta koulukyydeistä. Yhtiön mukaan kaupungin tulee maksaa asiakkaalle jokin osuus, mikäli tätä koskeva kaupungin kirjaamoon lähetetty vaatimus on mennyt koululle.  Asiakkaan kuluvaatimus perustuu yleiseen taksihinnastoon, joka sisältää kaikki yrityksen kulut, eikä laskuissa ole eritelty esim. ALV:n osuutta. Yhtiön mukaan asiakas ei voi vaatia kuluja tämän mukaisena.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan yhtiö on suorittanut vahingonkärsineelle lisäkorvausta kivusta ja särystä siten, että korvauksen kokonaismääräksi on tullut 2500 euroa.

Vakuutetun kuuleminen

FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen röntgentutkimuksessa todettiin vasemman nilkan sisäkehräksen murtuma, jossa oli siirtymää. Nivelhaarukan todettiin olevan normaalilevyinen. Murtuma hoidettiin ruuvikiinnityksellä ja toimenpiteen jälkeen tueksi asetettiin kipsisaapas. Vahingonkärsinyt kotiutettiin osastolta toimenpiteen jälkeisenä päivänä. Kontrolli ja kipsin poisto suoritettiin 16.4.2019. Täysipainovaraus sujui ja kliinisessä tutkimuksessa varpaat ja jalkaterä tunsivat normaalisti ja nilkka oli vakaan tuntuinen. Jatkohoidoksi määräytyi vapaa mobilisaatio, jalan aktiivinen liikuttelu ja urheiluun siirtyminen neljän viikon jälkeen asteittain. Kipsin pitoajan koulukuljetus on ollut tarpeen.

Karjalaisen mukaan, että asiakkaalle vahinkotapahtumasta aiheutunut tilapäinen haitta arvioidaan Iiikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti kuuluvan luokkaan "lievää vaikeammat vammat" (3). Karjalaisen lausunnon mukaan tilapäisen haitan luokka asettuu luokan 3 sisällä asteikon keskialueelle.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 2 luvun 1.1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Lain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Perusopetuslain (21.8.1998/628) 2 luvun 6 §:n mukaan opetus tulee kunnassa järjestää siten, että oppilaiden matkat ovat asutuksen, koulujen ja muiden opetuksen järjestämispaikkojen sijainti sekä liikenneyhteydet huomioon ottaen mahdollisimman turvallisia ja lyhyitä. Esiopetusta järjestettäessä tulee lisäksi ottaa huomioon, että opetukseen osallistuvilla lapsilla on mahdollisuus käyttää varhaiskasvatuspalveluita. (13.7.2018/542)

Kunta osoittaa oppivelvolliselle ja muulle tässä laissa tarkoitettua opetusta saavalle 1 momentin mukaisen lähikoulun tai muun soveltuvan paikan, jossa tämän lain 4 §:n 1 ja 2 momentin mukaisesti annetaan opetusta sellaisella oppilaan omalla kielellä, jolla kunta on velvollinen opetusta järjestämään. Esiopetusta saavalle oppilaalle voidaan opetuksen järjestämispaikaksi osoittaa myös vastaavat edellytykset täyttävä 1 §:n 2 momentissa tarkoitettu varhaiskasvatuspaikka tai muu soveltuva esiopetuksen järjestämispaikka. Kunta voi perustellusta opetuksen järjestämiseen liittyvästä syystä opetuskieltä muuttamatta vaihtaa opetuksen järjestämispaikkaa. (13.7.2018/542) (…)

Perusopetuslain 32 §:n mukaan jos perusopetusta tai lisäopetusta saavan oppilaan koulumatka on viittä kilometriä pitempi, oppilaalla on oikeus maksuttomaan kuljetukseen. Jos esiopetusta saavan oppilaan matka kotoa esiopetukseen tai varhaiskasvatuslaissa tarkoitetusta varhaiskasvatuksesta esiopetukseen on viittä kilometriä pitempi, oppilaalla on vastaavasti oikeus maksuttomaan kuljetukseen kotoa suoraan esiopetukseen tai varhaiskasvatuksesta esiopetukseen ja esiopetuksesta kotiin tai varhaiskasvatukseen. Perusopetusta, lisäopetusta tai esiopetusta saavalla oppilaalla on oikeus maksuttomaan kuljetukseen myös silloin, kun edellä tarkoitettu matka oppilaan ikä ja muut olosuhteet huomioon ottaen muodostuu oppilaalle liian vaikeaksi, rasittavaksi tai vaaralliseksi. Maksuttoman kuljetuksen vaihtoehtona on oppilaan kuljettamista tai saattamista varten myönnettävä riittävä avustus. (13.7.2018/542)

Edellä 1 momentin mukaisesti järjestettävä oppilaan päivittäinen koulumatka odotuksineen saa kestää enintään kaksi ja puoli tuntia. Jos oppilas on lukuvuoden alkaessa täyttänyt 13 vuotta, saa koulumatka kestää enintään kolme tuntia. (24.6.2010/642)

Jos oppilas otetaan muuhun kuin 6 §:n 2 momentissa tarkoitettuun kouluun tai opetuksen järjestämispaikkaan, oppilaaksi ottamisen edellytykseksi voidaan asettaa, että huoltaja vastaa oppilaan kuljettamisesta tai saattamisesta aiheutuvista kustannuksista. (…). (13.7.2018/542)

Vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 lähtien) kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko,
• joka todetaan vakuutuskauden aikana ja
• josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)

Ehtojen kohdan 9.1 mukaan vakuutuksesta korvataan se vahingonkorvaus, jonka vakuutuksenottaja on velvollinen korvaamaan. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 9.6 mukaan jokaisessa vahingossa vakuutuksenottajalla on vakuutuskirjaan merkitty omavastuu, joka vähennetään ehtojen mukaan laskettujen vahingonkorvauksen, torjuntakustannusten sekä selvitys-, neuvottelu-, korko- ja oikeudenkäyntikustannusten yhteismäärästä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys vahingonkärsineelle liukastumisvahingon johdosta suoritettavista koulukyytien korvaamisesta sekä omavastuuosuuksista.

Vahingonkorvauslain mukaan vahinkoa kärsineellä on oikeus saada korvaus sairaanhoitokustannuksista ja muista vahingosta aiheutuneista kuluista. Lähtökohta on, että korvauksen hakijalla on näyttötaakka siitä, että hänelle on korvattavan vahingon johdosta aiheutunut ne kustannukset, joista hän korvausta vaatii. Lähtökohtana on täyden korvauksen periaate. Korvattavien sairaanhoito- ja muiden kulujen tulee kuitenkin olla tarpeellisia ja yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan vahinkoa kärsineen on pyrittävä rajoittamaan korvattavaa vahinkoa.

Matkakulujakin koskee tarpeellisuuden ja vahingon rajoittamisen vaatimus ja matkakulut korvataan pääsääntöisesti halvinta matkustamistapaa käyttäen syntyvien kulujen suuruisina. Poikkeuksen tästä voivat aiheuttaa esimerkiksi vahinkoa kärsineen vamman laadusta johtuvat vaatimukset tai puuttuvat tai kohtuuttomiin odotusaikoihin johtavat julkiset kuljetuspalvelut.

Kulujen tarpeellisuutta koskeva vaatimus merkitsee lisäksi sitä, että vahinkoa kärsineen on korvattavan määrän rajoittamiseksi ensisijaisesti pyrittävä käyttämään yhteiskunnan vammautuneille tarjoamia sosiaali- ja muita palveluita.

Riidatonta käsiteltävässä tapauksessa on, että vastuuvahingossa saamiensa vammojen vuoksi vahingonkärsinyt on tarvinnut koulumatkoille kuljetuksen kipsihoidon ajaksi. Asiakas on järjestänyt tyttärensä koulukuljetuksen omistamansa yrityksen taksilla, koska julkisten kulkuvälineiden käyttö ja pysäkeille siirtyminen olisi ollut mahdotonta.

Toimitetun selvityksen mukaan asiakas on hakenut korvausta koulukyydeistä asuinkunnaltaan, mutta koulusihteeriltä saadun vastauksen mukaan kyytiä ei järjestetä painotetussa opetuksessa opiskeleville oppilaille, mikäli kyydin tarve ei johdu koulussa tai koulumatkalla sattuneesta tapaturmasta.  Perusopetuslain 32 §:n 3 momentin mukaan, jos oppilas otetaan muuhun kuin 6 §:n 2 momentissa tarkoitettuun kouluun tai opetuksen järjestämispaikkaan, oppilaaksi ottamisen edellytykseksi voidaan asettaa, että huoltaja vastaa oppilaan kuljettamisesta tai saattamisesta aiheutuvista kustannuksista.

Yllä olevan mukaan kunnalla ei ole perusopetuslaissa säädettyä velvollisuutta maksuttoman koulukyydin järjestämiseen muuhun kuin kunnan osoittamaan, 6 §:n 2 momentissa tarkoitettuun kouluun. Koska käsiteltävässä tapauksessa vahingonkärsinyt on ollut liikuntapainotteisessa opetuksessa muussa kuin perusopetuslain 6 §:n 2 momentissa tarkoitetussa koulussa, eikä tapaturma ole sattunut koulupäivän aikana, on oppilaan huoltajien tullut vastata oppilaan kuljettamisesta aiheutuvista kustannuksista.

Edellä mainitulla perusteella FINE katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi evätä tai alentaa koulukyydeistä vastuuvakuutuksesta suoritettavaa korvausta sillä perusteella, että vahingonkärsineen asuinkunnan olisi tullut maksaa asiakkaalle jokin osuus kyydeistä.

FINE katsoo, ettei asiassa ole voitu osoittaa sellaista vaihtoehtoista tai yhteiskunnan tarjoamaa koulukyytivaihtoehtoa, jonka käyttämisellä vahingonkärsinyt olisi voinut rajoittaa vahingon määrää. FINEn käsityksen mukaan koulumatkakyydeistä aiheutuneet kustannukset tulee korvata vastuuvakuutuksen perusteella.

Korvauksen hakijalla on kuitenkin näyttötaakka siitä, että hänelle on korvattavan vahingon johdosta aiheutunut ne kustannukset, joista hän korvausta vaatii. Vahingonkorvaus ja korvaus vastuuvakuutuksesta edellyttävät pääsääntöisesti, että todelliset aiheutuneet kulut on riittävästi osoitettu esimerkiksi kulutositteiden avulla. FINElle toimitetun selvityksen joukossa ei ole selvitystä siitä, että asiakas olisi maksanut taksiyritykselle vaaditut summat koulukyydeistä. Selvityksen joukossa ei ole erillisiä kulutositteita taksimatkoista eikä kyytikohtaista laskuerittelyä tai mitään muutakaan sellaista erittelyä, jonka perusteella koulukyydistä muodostuva matkan todellinen kustannus olisi voitu todeta. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön tulee käsitellä asia tältä osin uudelleen ja tarvittaessa pyytää asiakkaalta kulutositteet tai muu tarkempi selvitystä siitä, kuinka suuri koulukyydeistä aiheutunut todellinen kulu on ja kuinka koulukyytien kustannus on muodostunut.

FINE toteaa vielä, että toimitetun selvityksen mukaan käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle vamman hoitoon liittyvistä matkakuluista 25 €/ matka, mikä vastaa Kansaneläkelaitoksen sairaanhoitokorvauksen omavastuuosuuksia. Omavastuun ylimenevältä osalta asiakkaalla olisi ollut mahdollisuus hakea sairausvakuutuslain mukainen korvaus Kelasta. Kela korvaa taksimatkan, kun se tilataan Kelan kanssa sopimuksen tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Edellä mainitusta kulujen tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että vahinkoa kärsineen on korvattavan määrän rajoittamiseksi ensisijaisesti pyrittävä käyttämään yhteiskunnan vammautuneille tarjoamia palveluita ja toimia niin, että vahingon määrä jää mahdollisimman pieneksi.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE katsoo asiassa jääneen selvittämättä, ettei asiakas olisi kohtuudella voinut saada taksikyytejä sairaanhoitoon Kelan tilausvälityskeskuksen kautta tilaamalla tai että taksikuljetus on ollut ko. matkoille välttämätön, eikä kuljetusta olisi voitu järjestää omaa autoa käyttämällä. Tämän vuoksi FINE katsoo, että sairaanhoitoon tehdyistä taksimatkoista tulee korvata vain se omavastuuosuus, minkä vahingonkärsinyt olisi joutunut maksamaan käyttäessään nk. Kela-taksia, vaikka vahinkoa kärsinyt onkin tosiasiassa käyttänyt toista palveluntarjoajaa.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä käsittelemään koulumatkoista aiheutuneet kulut uudelleen ja korvaamaan koulumatkoilla käytetyistä taksimatkoista asiakkaalle aiheutuneet todelliset kulut. Muilta osin FINE ei suosita muutosta asiassa.


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia