Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1961) oli maaliskuun 2011 loppupuolella ollut siirtämässä arviolta 200 kilon painoista moottoria. Moottori oli ollut ajoneuvosta irrotetussa peräkärryssä. Peräkärryn yläpää oli noussut moottorin painosta pystyyn ja asiakkaan vaistomaisesti pitäessä oikealla kädellään kiinni moottorista se riuhtaisi hänet mukaansa liukuessaan kohti maata. Tapaturman jälkeen asiakkaan oikea olkapää kipeytyi. Korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut tutkimus- ja hoitokuluja 29.7.2014 saakka. Tämän jälkeen hoidon tarpeen katsottiin johtuvan sairausperäisistä löydöksistä eli olkapään laaja-alaisesta kiertäjäkalvosimen repeämästä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii asiamiehen välityksellä hoitokulujen korvaamista 29.7.2014 jälkeiseltä ajalta. Laaja-alainen vamma oikeassa olkapäässä johtuu tapaturmasta. Degeneratiiviset löydökset ovat tapaturman jälkeen kehittyneitä, joten olkapään oireet ovat suorassa syy-yhteydessä tapaturmaan. Ongelmia autokorjaajan työssä ei ennen tapaturmaa ollut, mutta tapaturman jälkeen alkaneet oikean käden oireet ovat lopulta aiheuttaneet sen, ettei asiakas enää pysty suoriutumaan minkäänlaisista automekaanikon työtehtävistä. Lisäksi olkapään hoito on ollut puutteellista, magneettitutkimus on tehty vasta loppuvuonna 2014, ja asia on viety Potilasvakuutuskeskukseen. Jos magneettitutkimus olisi tehty jo vuonna 2011, olisi todennäköisesti selvinnyt, että olkapään lihas ja kaksi jännettä olivat poikki jo silloin. Siinä tapauksessa olisi ollut ilmeistä, että vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineissaan aikaisemman kantansa. Yhtiön mukaan magneettitutkimuksen 24.9.2014 löydökset eli laaja ja pitkälle vetäytynyt kiertäjäkalvosimen repeämä ja olkanivelessä ja solisluu-lapaluunivelessä todetut muutokset ovat sairausperäisiä löydöksiä. Tapahtumien kulku ja oireiden ilmaantuminen eivät ole akuutille tapaturmaiselle kiertäjäkalvosimen repeämälle tyypillisiä ja myös toisessa olkapäässä on ollut vastaavanlaisia kipuja, mikä on tyypillistä degeneratiiviselle (= iän mukanaan tuomalle) sairaudelle. Toimitettujen selvitysten mukaan asiakas hakeutui lääkäriin ensimmäisen kerran 7.4.2011 ja tämän jälkeen uudestaan 29.7.2014. Potilaskertomuksen 29.7.2014 mukaan asiakas on loukannut oikean olkapäänsä yli 3 vuotta sitten otettuaan kiinni raskasta moottoria. Nyt olkapään tilanne ollut välillä parempi, mutta viime tammikuusta lähtien olkapäässä on ollut leposärkyä ja liikekipua ja oire on pahentunut. Kuvatun tapaturman ja vammalöydösten välillä ei ole syy-yhteyttä. Yhtiön mukaan kuvatulla tapaturmamekanismilla olisi voinut aiheutua venähdystyyppinen vamma, jonka osuus hoidon tarpeesta on tullut korvattua aikana huomioiduksi eikä pitkittynyt hoidon tarve johdu enää tapaturmasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössä se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINElle 2.1.2020 mennessä.
Karjalainen on viitannut lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että potilasvahinkoilmoituksen 11.1.2016 mukaan asiakas on käynyt yksityislääkäriasemalla yleislääkärin vastaanotolla 7.4.2011 sekä terveyskeskuksessa, ja että röntgen- ja ultraäänitutkimukset on tehty, mutta kyseisten käyntien sairauskertomustiedot ja tutkimuslausunnot eivät ole nähtävänä. Ortopedin vastaanottokäyntimerkinnän 29.7.2014 mukaan asiakas on loukannut oikean olkapäänsä yli kolme vuotta aiemmin ottaessaan kiinni raskaasta moottorista. Olkapään tilanne ollut välillä parempi ja kuluneen vuoden alusta lähtien olkapäässä ollut leposärkyä ja liikekipua. Suoritetussa kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen aktiivinen taivutus on täysi mutta kivulias. Loitonnus onnistui 60 astetta ja oli vastustettuna heikentynyt. Ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen epäsäännöllisyyttä ja lavanaluslihaksen jänteen ohenemista. Olkanivelen magneettitutkimuksessa 29.9.2014 todettiin ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteiden täydet repeämät ja vetäytyminen ja lihasten surkastumista sekä hauiksen pitkän pään jänteen repeämä ja olka- ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkanivelen rustoreunuksen voimakas rappeuma. Kirurgi arvioi 8.10.2014, ettei jännekorjaus ollut mahdollinen. Hoitona tulisi kyseeseen tekonivelen asettaminen, minkä jälkeen fyysisesti raskas työ ei ole enää mahdollista. Toimenpide ei sinänsä ole aiheellinen, koska olkanivel on suhteellisen kivuton. Jatkohoidoksi määräytyi liikelaajuuksien ja lihasvoimien kohentaminen liikeharjoittein fysioterapian tukemana.
Karjalainen toteaa, että kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena voi terveeseen olkapää-olkavarsialueeseen aiheutua venähdystyyppinen vamma. Todettujen vaurioiden synty esitetyllä mekanismilla, olkapään venähdyksen aiheuttamana ja sen jälkeen kehittyneinä ole mahdollinen. Mikäli kiertäjäkalvosimen repeämä syntyy riittäväenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys. Tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Tällaista ei nyt ole raportoitu tapahtuneen. Asiakkaan vasemman olkanivelen toiminnallinen tila todettiin 13.9.2016 vastaanottokäynnin yhteydessä oikeaa huonommaksi ja myös sen taustalla ovat todennäköisesti vastaavat sairausperäiset tilat.
Pitkittynyt oireisto ei ole syy-seuraussuhteessa kuvattuun tapaturmaan. Asiakkaalla todetut kiertäjäkalvosimen laaja repeämä, hauiksen pitkän pään jänteen repeämä ja olka- sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Karjalainen pitää perusteltuna korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty ultraäänitutkimus ja sen kuulemiskäynti.
Sopimusehdot
Sovellettavat vakuutusehdot 1.1.2010
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko asiakkaan olkapään tutkimus- ja hoitokulut korvata maaliskuun 2011 loppupuolella sattuneeseen tapaturmaan liittyvinä 29.7.2014 jälkeiseltä ajalta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapatumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50- vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeuman olemassaoloa ei voida sulkea pois.
Asiakkaalle sattui maaliskuun 2011 lopussa vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun ajoneuvosta irrallaan olleen peräkärryn lavalla ollut arviolta 200 kilon painoinen moottori riuhtaisi hänet mukaansa liukuessaan kohti maata, missä yhteydessä asiakas loukkasi oikean olkapäänsä. FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asiakas on hakeutunut olkapääkivun vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon 7.4.2011. Sairauskertomustekstiä tältä käynniltä ei ole toimitettu FINEn käyttöön. Asiakasta 7.4.2011 tutkineen yleislääkärin Potilasvakuutuskeskukselle 18.2.2016 antaman selvityksen mukaan olkapään sivunosto oli tutkittaessa kivulias, mutta voimaa oli vielä hyvin jäljellä. Lääkäri oli tuolloin arvioinut oirekuvan sopivan oikean olkapään kiertäjäkalvosinvammaan, mutta ei missään tapauksessa täydelliseen repeämään. Varhaisin FINEn käyttöön toimitettu sairauskertomusmerkintä oikean olkapään tilasta on terveyskeskuslääkärin teksti 1.4.2014, jonka mukaan asiakas on loukannut olkapäätään noin kolme vuotta sitten ja se on edelleen kipeä. Kipu on paikallistunut olkalisäke-solisluunivelen seutuun ja kipua ja tunnusteluarkuutta on todettu myös alempana noin 5 cm olkanivelestä alaspäin. Liikkeet ovat olleet laajuuksiltaan normaalit. Asiakkaalle 29.9.2014 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteiden täydet repeämät ja vetäytyminen ja lihasten surkastumista sekä hauiksen pitkän pään jänteen repeämä ja olka- ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkanivelen rustoreunuksen voimakas rappeuma. Jännekorjaus ei ollut kirurgin mukaan mahdollinen eikä tekonivelleikkaus aiheellinen, koska kipuja ei juurikaan ollut.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan olkapäässä todetut löydökset eli kiertäjäkalvosimen laaja repeämä, hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä ja olka- ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko johtuvat nivelrakenteiden tapaturmaa ennen kehittyneistä rappeumamuutoksista. Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi sattuneesta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmaisesti syntynyt kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa välittömän kovan kivun ja toiminnan menetyksen, johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Asiakas on esitettyjen selvitysten mukaan ollut 7.4.2011 lääkärin tutkittavana, jolloin olkapäässä on ollut kipua sivunostossa, mutta voimat ovat olleet hyvät. Ensikäynnistä saatavilla olevat tiedot viittaavat lievään, lähinnä venähdys- tai ruhjetasoiseen tapaturmavammaan. Tätä puoltaa myös se, että asiakas on FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten perusteella hakeutunut olkapääoireiden takia hoitoon seuraavan kerran vasta noin kolmen vuoden kuluttua.
Ottaen huomioon tapaturman sattumistavan, olkapäästä tehdyt löydökset ja oirekuvan vähittäisen kehittymisen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan olkapään oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapään tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset muutokset ja katsoo, että tapaturman osuus on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut riittävästi korvatuksi. Yhtiön hylkäämää korvauspäätöstä 29.7.2014 jälkeen syntyneiden kulujen osalta FINE pitää vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre