Haku

FINE-023198

Tulosta

Asianumero: FINE-023198 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 21.04.2020

Olkapäähän kohdistunut tapaturma. Hoitokulut. Pysyvä haitta. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1945) laskeutui 2.10.2017 alas traktorin hytistä takaperin ja otti vasemmalla kädellä kiinni traktorin oven sisäpuolella olevasta tukikahvasta. Hänen jalkansa lipsahti portaalta ja hän yritti kiertää vasenta kättä tukikahvan ympärille. Jalat eivät ulottuneet maahan, joten hän jäi pudotessaan vasemman, ulospäin kiertyneen käsivartensa varaan. Asiakkaan vasen olkapää kipeytyi tapaturman seurauksena ja hän hakeutui olkapään oireilun vuoksi lääkäriin 13.10.2017. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan maksaa korvausta enintään 12.11.2017 saakka. Sen jälkeen syntyneet hoitokulut eivät ole enää seurausta 2.10.2017 sattuneesta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista olkapään sairausperäisistä vaivoista. Vakuutusehtojen mukaan sairausperäisten vaivojen tutkimisesta ja hoidosta aiheutuvat kulut eivät ole tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia, minkä vuoksi 12.11.2017 jälkeen syntyneistä hoitokuluista ei voida suorittaa korvausta. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoi, että pysyvän haitan korvausta ei voida maksaa, sillä asiakkaalle ei ole aiheutunut sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi haittakorvaukseen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan tapaturma oli voimakasenerginen. Hän putosi koko painollaan (80 kg) ulospäin kiertyneen käsivarren varaan roikkumaan. Olkapäähän ja käsivarteen tuli välittömästi kova särky ja tuntohäiriöitä. Käden liikkuvuus rajoittui ja käsi muuttui voimattomaksi. Olkapää oli ennen tapaturmaa täysin terve eikä asiakkaalla ole todettu kummassakaan olkapäässä rappeumaperäisiä muutoksia. Olkapään rappeumasairauksien olemassaolosta ei ole mitään lääketieteellistä näyttöä. Asiakas katsoo, että 12.11.2017 jälkeen syntyneet olkapään hoitokulut tulisi korvata tapaturman hoitona yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Asiakas myös kuvaa olkapäänsä tilaa ja siitä hänelle aiheutuvaa konkreettista haittaa. Asiakkaan mukaan hän ei esimerkiksi pysty enää kiipeämään tikkaita, sillä vasemman käden pito-otteeseen ei voi luottaa. Hän ei myöskään pysty pitämään kädellä mitään työkalua. Käden ylös nostaminen onnistuu ainoastaan toisen käden avustuksella. Käden liike on rajoittunut ja hienomotoriikka heikentynyt. Hän ei esimerkiksi kykene enää syömään haarukkaa ja veistä käyttäen, vaan ainoastaan lusikalla. Asiakas katsoo, että hänelle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokituksessa tarkoitettu keskivaikea toiminnanvajaus ja vaatii sen mukaista pysyvän haitan korvausta.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon asiakas toimitti asiassa lisäkirjelmän. Toisin kuin asiantuntijalausunnossa on mainittu, käteen kohdistui tapaturman seurauksena välitön kova kipu ja toiminnanmenetys, mikä johti varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Käsi oli tapaturman jälkeen täysin toimintakyvytön ja särky oli jatkuvaa. Asiakas oletti käden paranevan itsestään eikä hän sen vuoksi hakeutunut heti hoitoon. Kun käsi ei parantunut, hakeutui hän ensin jäsenkorjaajan vastaanotolle. Jäsenkorjaaja ei voinut tehdä vaivalle mitään ja ohjeisti asiakasta menemään lääkäriin. Asiakkaan huomauttaa edelleen, että hänellä ei ole koskaan diagnosoitu rappeumaperäisiä muutoksia olkapäissä. Ennen tapaturmaa hän asensi yksin tikkailla kuusi metriä pitkät räystäslaudat kesämökin kattoon, mikä myös osoittaa, ettei olkapäissä voinut olla tapaturmaa edeltäen mitään vikaa.

Vakuutusyhtiön vastaus

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Vakuutusyhtiön mukaan korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen eikä perusteita sen muuttamiselle ole. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa aikaisemmin lausumaansa.

Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että korvauksenhakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on esittää näyttöä ensiksikin vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä toiseksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapahtuman jälkeen. Tapaturman kuluina ei korvata tapaturmavamman paranemista pitkittäneen sairauden, vian, vamman tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuman kuluja.

Vakuutusyhtiön asiantuntijaortopedin arvion mukaan asiakkaalle aiheutui tapaturman seurauksena venähdysvamma. Hoitokulujen korvaamiselle 12.11.2017 jälkeiseltä ajalta ei siten ole perusteita. Tapaturmaisia löydöksiä ei ole todettu. Asiakkaalle ei ole myöskään jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää haittaa eikä pysyvän haitan korvausta voida siten suorittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakkaan vasen olkapää oli tapaturman jälkeen kipeä ja kipu säteili käsivarteen, minkä vuoksi asiakas hakeutui lääkäriin 13.10.2017. Kliinisessä tutkimuksessa olkapäässä ei havaittu tunnustellen selkeää arkuutta. Olkavarren ulkosivulla oli pieni mustelma. Hauiksen muoto oli normaali ja olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 90 astetta. Kivun mainittiin rajoittavan ja kiertoliikkeet olivat jonkin verran rajoittuneet. Ääriliikkeissä ilmeni voimakasta särkyä. Hauis- ja ojentajavoimat olivat hyvät ja kivuttomat. 25.10.2017 suoritetussa röntgentutkimuksessa ei todettu olkapään luisten rakenteiden vaurioita. Ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen rappeumaa. Vastaanottokäynnillä 2.11.2017 olkanivelen liikkuvuuden mainittiin olevan rajoittunut, samankaltainen kuin oikealla. Lisäksi kaularangan liikkuvuuden mainittiin olevan voimakkaasti rajoittunut. Hoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos ja tulehduskipulääkitys sekä fysioterapia.

12.3.2018 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa kaula- ja rintarangan alueella ei todettu tunnustellen arkuutta. Olkanivelen taivutus oli oikealla täysi ja vasemmalla 100 astetta. Loitonnus oli 90 astetta. Kierrot olivat symmetriset. Myös hauis- ja ojentajavoimat olivat symmetriset ja kivuttomat. Tunnustellen olkapäässä ylemmän lapalihaksen kiinnityksessä kipu oli voimakkain. 4.5.2018 magneettitutkimuksessa todettiin kiertäjäkalvosimen rappeumaa, mutta ei lävistävää repeämää. Lisäksi todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja olkakuopan alaetuosassa sentin läpimittainen rustovaurio. 15.3.2018 kaularangan röntgentutkimuksessa todettiin 5./6. kaulanikamavälilevyn ja 7. kaulanikamasta 12. rintanikamaan välilevyjen rappeumaa luukielekesiltoineen.

Kliinisessä tutkimuksessa 26.3.2018 olkanivelen liikkuvuus oli aiempaa käyntiä huonompi, passiivisestikaan liike ei ollut täysi. Aktiivisesti nosto vaakatasoon. Puristusvoima oli lievästi alentunut vasemmalla. 4.6.2018 vasemman olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus jäivät vaakatasoon. Ihotunto oli normaali. Ortopedin arvion mukaan 4.5.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa oli nähtävissä olkaluun siirtymistä ylöspäin todettujen rakenteiden ja kiertäjäkalvosimenrappeumien lisänä. Hoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos ja mobilisaatio. 21.8.2018 saman ortopedin kontrollissa olkavarren keskivaiheilla havaittiin tunnustellen arkuutta, olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 120 asteen luokkaa, minkä lisäksi ylätasossa todettiin voimattomuutta. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio liikeharjoitteluineen fysioterapian tukemana. 25.9.2019 ortopedin arviossa olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus onnistuivat vaakatasoon, voimat olivat suhteellisen hyvät, ulkokierto oli 70 astetta hyvällä voimalla ja sisäkierrossa käsi ylsi pakaratason yläpuolelle.

Karjalainen toteaa, että ultraäänitutkimuksessa 25.10.2017 todetut ylemmän lapalihaksen jänteen muutokset ja 4.5.2018 magneettitutkimuksessa todetut kiertäjäkalvosimen rappeuma, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkakuopan alaetuosan rustovaurio ovat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneitä muutoksia. Ne ovat seurausta jänne- ja nivelrakenteiden rappeumasta sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta kiertäjäkalvosimen hankaumasta. Niiden ilmentymänä magneettitutkimuksessa 4.6.2018 todettiin olkaluun nouseminen ylöspäin.  

Kyseisten muutosten synty ei ole 2.10.2017 vahinkotapahtuman aiheuttamana eikä ajallisestikaan sen yhteydessä mahdollinen. Mikäli kiertäjäkalvosimen repeämä syntyy vammamekanismiltaan repeämän synnylle ominaisen ja riittäväenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys. Tällainen tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.

Vahinkotapahtumassa asiakkaalle on aiheutunut olkapään venähdysvamma eikä sen yhteydessä ole syntynyt olkapään rakenteiden, yläraajan lihasten, jänteiden, hermojen tai verisuonten vaurioita. Kun tällaisia vaurioita ei ole syntynyt, ei tapaturmasta voida todeta aiheutuneen myöskään korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Vasemman olkapään venähdyksen osalta paranemisen voidaan todeta tapahtuneen 12.11.2017 mennessä. 2.11.2017 vastaanottokäynnin yhteydessä ultraäänitutkimuksessa ja kliinisesti todetun kiertäjäkalvosinrappeumasairauden hoitoon annettu olkalisäkkeenalinen kortisoni-puuduteseospistos sekä jatkohoidoksi esitetty fysioterapia-jakso ovat todettujen sairausperäisten tilojen hoitoa. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 2.11.2017, jonka yhteydessä todetun kiertäjäkalvosinrappeumasairauden hoito käynnistyi.

Sopimusehdot

Vakuutusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2016 alkaen voimassaolevien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja Iiikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan aittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 12.11.2017 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi kysymys on siitä, onko asiakkaalle aiheutunut tapaturman seurauksena tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaa pysyvää haittaa.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle sattui 2.10.2017 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän traktorin hytistä laskeutuessaan ja tippui vasemman käsivartensa varaan. Asiakkaan vasen olkapää kipeytyi tapaturman seurauksena ja hän hakeutui olkapään oireilun vuoksi lääkäriin 13.10.2017. Ultraäänitutkimuksessa 25.10.2017 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen muutoksia ja magneettitutkimuksessa 4.5.2018 olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja olkakuopan alaetuosan rustovaurio sekä kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyvää jänteiden rappeutumista. Löydökset ovat sairausperäisiä vahinkotapahtumaa edeltäen pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Kyseisten muutosten synty ei ole kuvatun vahinkotapahtuman aiheuttamana eikä ajallisestikaan sen yhteydessä mahdollinen.

Ottaen huomioon edellä mainitun sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE toteaa, että asiakkaalle aiheutui tapaturman seurauksena olkapään venähdysvamma, jonka voidaan todeta parantuneen 12.11.2017 mennessä. Olkapään pitkittynyt oireilu ja siitä aiheutunut hoidon tarve on seurausta pitkäaikaisesta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta. Kun vakuutusehtojen mukaan tapaturmavakuutuksesta korvataan ainoastaan tapaturmasta johtuneita hoitokuluja, FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 12.11.2017 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.  

Asiakas on vaatinut korvausta myös pysyvästä haitasta. FINE toteaa, että vaikka olkapään tai käden tilasta aiheutuisikin asiakkaalle haittaa, pysyvän haitan korvausta ei voida suorittaa, jos haitta ei ole tapaturmasta johtuvaa. Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakkaalle on todettu aiheutuneen tapaturman seurauksena venähdystasoinen vamma. Tällainen vamma paranee muutamien viikkojen kuluessa. Asiakkaalla ei sen sijaan ole todettu tapaturmasta johtuvia olkapään rakenteiden vaurioita tai esimerkiksi yläraajan lihasten, jänteiden, hermojen tai verisuonten vaurioita. Kun tällaisia vaurioita ei ole tapaturman seurauksena syntynyt, ei tapaturmasta voida todeta aiheutuneen myöskään korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä myös pysyvän haitan korvauksen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia