Haku

FINE-023119

Tulosta

Asianumero: FINE-023119 (2020)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 11.06.2020

Matkatapaturma. Tuliko asiakkaan rannevammaan suositettu toimenpide korvata matkavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Asiakas oli toukokuussa 2019 siirtänyt suuria kiviä rautakangella, kun hänen kätensä oli lipsahtanut ja oikea ranne vääntynyt. Asiakas haki ranteen hoitokuluista korvausta matkustajavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö korvasi magneettikuvauksen 3.7.2019 ja magneettikuvauksen jälkeisen kontrollikäynnin 20.8.2019. Kontrollikäynnillä suositettiin oikean ranteen kolmiorustorepeämän debridement-toimenpidettä. Asiakas haki maksusitoumusta toimenpiteeseen matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että ranteen kolmioruston keskeisen osan repeämä ei ole syy-yhteydessä 19.5.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö katsoi, että magneettitutkimuksessa todettu löydös oli luonteeltaan rappeumaperäinen, eikä tapaturmaperäinen. Suositeltu toimenpide oli kolmioruston rappeumaperäisen repeämän hoitoa. Lisäksi vakuutusyhtiö vetosi siihen, että vahinko oli tapahtunut asiakkaan rakenteilla olleella vapaa-ajan asunnolla, jossa matkustajavakuutus ei ollut voimassa. Maksusitoumusta ei myönnetty.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii korvauspäätöksen kumoamista, vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden todentamista ja maksusitoumuksen hyväksymistä.

Kyseessä on metsäpalsta, jolle menevälle tielle asiakkaalla oli tarkoitus raivata parkkipaikka. Tarkoituksena ei ole rakentaa paikalle mitään rakennusta. Raivatessa parkkipaikkaa asiakas joutui käyttämään rautakankea ison, arviolta yli 200 kg painavan kiven siirtämiseen. Näin tehdessään ja äärimmäistä voimaa käyttäen asiakas pyrki saamaan kiven liikkumaan. Tämän ponnistuksen yhteydessä asiakkaan käsi yhtäkkiä lipesi ja ranteessa tuntui välittömästi kipua. Särky jatkuu edelleen. Neljä eri lääkäriä, joista kaksi on käsikirurgian erikoislääkäreitä, on luokitellut vamman todennäköisesti tapaturmasta johtuvaksi. Asiakas on toimittanut FINElle lääkärinlausuntoja käden vammasta.

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuun korvauspäätökseen ja toteaa edelleen, että ranteessa todettu kolmioruston keskeisen osan repeämä ei ole syy-yhteydessä 19.5.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Löydös on luonteeltaan rappeumaperäinen. Toimenpide liittyy tapaturmasta erillisen sairauden hoitoon.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toteaa, että 20.5.2019 työterveyslääkärin suorittamassa tutkimuksessa oli todettu lievää turvotusta värttinäluun etäisessä päässä. Kiertoliikkeet olivat kivuliaat. Sormet liikkuivat normaalisti. Uudella työterveyslääkärin vastaanottokäynnillä 29.5.2019 todettiin aristusta ranteen kyynärluunpuoleisen ojentajajänteen suuntaisesti. Ranteen röntgentutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Ultraäänitutkimuksessa todettiin ranteen kyynärluunpuoleisen ojentajajänteen ympärillä lievää nesteilyä sekä kyynärluun puikkolisäkkeestä nestekertymää etäisesti kämmenpuolella. Käsikirurgin arviossa 24.6.2019 todettiin, että kyynärluun pää aristaa lievästi ja joustaa hiukan ylöspäin. Kyynärluunpuoleisen ranteen ojentajajänteen tupessa oli lievää turvotusta. Tuolloin ei todettu vaikutelmaa jänteen osittaisesta sijoiltaanmenosta.

Magneettitutkimuksessa 3.7.2019 todettiin kolmioruston rappeuma ja kapea keskiosan läpäisevä repeämä ja rannenivelen kämmenenpuoleisen nivelkapselin hyytelörakko. 20.8.2019 oireiston jatkuttua käsikirurgi oli esittänyt toimenpidettä tehtäväksi.

Karjalainen toteaa, että esitetyllä vahinkomekanismilla, ranteen venähdyksen yhteydessä, ranteen rakenteiden vaurioiden synty ei ole mahdollista. Lisäksi Karjalainen toteaa, että magneettitutkimuksessa todettu kolmioruston keskiosan muutos on kyseisen rakenteen tyypillinen normaali rakennepoikkeama, joka on kehittynyt esitettyä ranteen kipeytymistä edeltäen eikä sen synnyllä ole yhteyttä kyseiseen ranteen venähdykseen.

Karjalainen katsoo, että vahinkomekanismin, alkuvaiheen ja seurannan kliinisten tilojen ja magneettitutkimuslöydöksen perusteella todetun ranteen kolmioruston keskiosan muutoksen johdosta tehtäväksi esitettyä toimenpidettä ei voida pitää vahinkotapahtuman hoitoon kuuluvana.

Sopimusehdot

Matkavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 alkaen) kohdan R300.4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan R300.4.1.2 mukaan matkatapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan R300.4.1.4 mukaan matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut
–    vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
–    sairauden tai vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito ja muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei kyseessä ole tästä vakuutuksesta ehtokohdan R300.4.1.1 mukaan korvattavasta tapaturmasta johtuva toimenpide […]

Vakuutusehtojen kohdan R300.4.1.5 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien R300.4.1.1–R300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kyse asiakkaan oikean ranteen debridement-toimenpiteen korvattavuudesta matkustajavakuutuksen perusteella.

Matkavakuutuksessa matkatapaturmia koskien on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, ruumiin vamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

Vahingosta käytettävissä olleen selvityksen mukaan asiakkaan käsi kipeytyi, kun se lipesi asiakkaan kammetessa rautakangella voimalla isoa kiveä. Käden oireilun jatkuessa tehdyssä magneettikuvauksessa havaittiin kolmioruston repeämä.

Viitaten käytettävissään olevaan selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon FINE katsoo, että asiakkaan oikean ranteen vamma on ollut luonteeltaan rappeumaperäinen, eikä se ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla aiheutunut matkatapaturmasta. Näin ollen FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan ranteen debridement-toimenpidettä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Salo

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia