Tapahtumatiedot

A:lle (syntynyt 1943) sattui 4.5.2016 vahinkotapahtuma, jossa roskapöntönkansi osui hänen päähänsä. A:lla todettiin tämän vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa aivojen kovakalvonalainen verenvuoto.

A kaatui 15.10.2016 ja löi vahinkotapahtuman yhteydessä päänsä. Tämän vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:lla todettiin ohimolohkon alueella kovankalvonalainen verenvuoto sekä siitä seurannut keskiviivasiirtymä. Hänellä todettiin lisäksi vasemman silmäkuopan pohjassa murtuma. 

Vahinkotapahtumien jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:ll kuvataan neuropsykologinen oireisto, johon liittyy laajaa kognition heikentymistä ja frontaalialueen toimintahäiriöitä. A:lla on myös havaittu Parkinsonin taudin tyyppistä oireilua. Hänellä on kuvattu ekstrapyramidaalioireita. A:lla kuvataan lisäksi olevan rakon pidätyskyvyn puute. A oli ennen vahinkotapahtumia sairastanut aivoinfarktin.

A on ollut vakuutettuna molempien vahinkotapahtumien sattumisaikana yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kuusi (6) mukaan. Päätöksen 20.12.2018 mukaan tämä korvaus maksettiin 15.10.2016 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella.

A haki edelleen korvausta 4.5.2016 sattuneen vahinkotapahtuman aiheuttamasta pysyvästä haitasta 23.5.2019. Vakuutusyhtiö maksoi 29.1.2020 annetulla korvauspäätöksellä lisäkorvausta siten, että pysyvän haitan korvaus vahinkotapahtumien 4.5.2016 ja 15.10.2016 perusteella oli haittaluokan 13 mukainen. Tässä yhteydessä vakuutusyhtiö maksoi viivästyskorkoa haittaluokan seitsemän (7) suuruiselle lisäkorvaukselle ajalta 21.12.2018–30.1.2020.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii, että vahinkotapahtumien perustella maksetaan haittaluokan 19 mukainen korvaus viivästyskorkoineen. Tämä koostuu haittaluokan 15–16 mukaisesta aivovamman jälkitilasta sekä haittaluokkien 4-6 mukaisesta keskivaikeasta rakon pidätyskyvyn puutteesta.

A:n neuropsykologiset oireet ovat vaikeat. Hän on täysin muiden avun varassa.  A:n kognitiivinen tilanne ja liikuntakyky ovat selkeästi heikentyneet erityisesti toisen vahinkotapahtuman jälkeen. Aivovamman jälkitilaa arvioitaessa tulee huomioida voimakas ekstrapyramidaalioireyhtymä, jonka hoitava neurologi on arvioinut olevan syy-yhteydessä toistuneisiin vahinkotapahtumiin. Vakuutusyhtiö ei ole osoittanut, että A:n vahinkotapahtumia edeltänyt aivoinfarkti olisi aiheuttanut pysyvää haittaa.

Rakon pidätyskyvyn puute tulee arvioida paikallisoireena erillisenä haittana. Pidätyskyvyn puutteelle ei ole esitetty aivovamman jälkitilaa todennäköisempää selittävää tekijää. Kysymys on keskivaikeasta tilasta, sillä A:lla on käytössään inkontinenssisuojat eikä pidätyskyvyttömyys ole hallittavissa hoidollisilla apuvälineillä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen haittaluokkaa 13 korkeamman pysyvän haitan korvauksen osalta. Vastineessaan vakuutusyhtiö kertoo pyrkineensä selvittämään vakuutetun terveydentilaa ennen ensimmäistä 4.5.2016 sattunutta vahinkotapahtumaa, mutta se ei ole saanut konkreettista mittaria tai selvää kuvausta tai osoitusta, kuinka paljon vakuutetun kognitiivinen suoriutuminen on heikentynyt ennen ensimmäistä tapaturmaa. On epäilyä siitä, että heikentymistä on ollut, mutta sen astetta ei voida osoittaa.

A:lla on saatujen lääketieteellisten selvitysten mukaan todettu merkittävä toimintakyvyn alenema, joka on hoitavan lääkärin mukaan todennäköisesti johtunut sekä ennen tapaturmia sairastetusta frontaalisesta aivoinfarktista että molemmista tapaturmista. A on ollut vasta toipumassa ensimmäisestä tapaturmasta, kun toinen tapaturma sattui. Näin lyhyen ajan sisällä sattuneiden aivotapaturmien haittaa ei voi arvioida erikseen. Kysymyksessä on haittaluokan 13 mukainen vaikea aivovamman jälkitila. A:n enempi toimintakyvyn alenema johtuu muista ei-korvattavista tekijöistä, kuten ei-korvattavista aivotapahtumista.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 13.5.2015–20.11.2017 sekä E-lääkärinlausunnot 14.12.2017 ja 15.11.2018.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A on sairastanut aikaisemmin rintasyövän. Hänen kohtunsa on poistettu vuonna 2004. Esitiedoissa mainitaan myös fibromyalgia ja Sjögrenin syndrooma. Lisäksi A:lla on taustalla eteisvärinää, jonka takia hänellä on pysyvä verenohennuslääkitys (Marevan). Hänellä on myös sydämen tahdistin. A:lla on ollut keväällä 2015 huimaavaa oloa, pysähtyneisyyttä ja orientaatiovaikeutta. Tämän jälkeen hänellä on todettu tuore aivoinfarkti.

A:n kuvataan olleen ennen vuoden 2016 vahinkotapahtumia omatoiminen. Hän on asunut kotona puolisonsa kanssa ja hoitanut kotityöt itse. A:lle on tehty terveyskeskuksessa laajempi kognitiivinen testaus marraskuussa 2015. Tuolloin MMSE-testin tulos oli 26/30 ja CERADissa oli vain yksi poikkeava osio. A:n kognitio ja mieliala ovat olleet hyvällä tasolla marraskuussa 2015.

Potilaskertomusmerkinnän mukaan 4.5.2016 roskapöntön kansi pamahti A:n päähän ja hänen päälaellensa tuli vuotava haava. A oli muistanut tapahtuneen sekä ollut päivystysvastaanotolla asiallinen ja orientoitunut. Neurologisessa tilassa ei ollut havaittavissa poikkeavaa. Ensivaiheen tajuttomuutta ei ollut raportoitu. A:lle tehtiin pään tietokonetomografiatutkimus päivystyspoliklinikalla. Hänelle todettiin pieni kovakalvonalainen verenvuoto. Hoitolinjaksi valikoitui konservatiivinen hoito ja seurantalinja. Verenohennuslääkityshoito kumottiin. A oli seurattavana terveyskeskuksen vuodeosastolla. Pään tietokonetomografiatutkimus on uusittu 24.5.2016. Silloin pieni kovakalvonalainen verenvuoto on hävinnyt. Uusia vuotoja ei ollut todettavissa.

A:lle tehtiin neuropsykologinen tutkimus 18.7.2016. Siinä A:n todettiin olevan hieman alavireinen, mutta vakavampaa masennusta ei ollut todettavissa. Kielellisissä perustoiminnoissa ei ollut poikkeavaa. Kielellinen päättely oli selvästi alle keskitason. Prosessointinopeus oli erittäin heikkoa. Monitahoisempaa tarkkaavuutta edellyttävissä tehtävissä oli tuntuvaa vaikeutta. Visuaalinen päättely oli selvästi alle keskitason. Kielelliset muistisuoritukset olivat varsin hyvin säilyneet lukuun ottamatta auditiivista työmuistia. Visuaalinen muisti oli selvästi odotettua heikompi. Tutkimuksessa A:n oirekuvan on katsottu sopivan frontaalipainotteiseen häiriöön, mutta osoitettavissa on ollut myös viitteitä laajemmasta aivojen toimintahäiriöstä.

Potilaskertomusmerkinnän mukaan A:lle aiheutui pään vamma kaatumisen yhteydessä 15.10.2016. Tuolloin A oli saanut vasempaan silmäkulmaan haavan.  Pään tietokonetomografiakuvauksessa todettiin tuore kovakalvonalainen verenvuoto, joka oli ohimolohkon alueella paksuimmillaan reilu 1 senttimetrin paksuinen. Lisäksi kyseinen verenpurkauma aiheutti 8 millimetrin keskiviivasiirtymän oikealle. A:lla todettiin myös vasemmalla silmäkuopan pohjassa blow-out -murtuma. A:n oireet pahenivat seurannan aikana. Hänelle oli kehittynyt puheentuottamisen häiriö. Vuodossa oli ilmeisesti arvioitu olevan pientä kasvua. A:n kohdalla oli päädytty leikkaushoitoon, jossa verenvuoto poistettiin. Toimenpide suoritettiin 18.10.2016. Leikkauksessa ei voitu poistaa pientä osaa vuodosta.  Uutta vuotoa ei kuitenkaan kehittynyt. A:lla aloitettiin myös epilepsialääkitys ja kuntoutus jatkui osastolla. Pään kuvantaminen on tehty uudelleen marraskuussa 2016. Uutta vuotoa ei ollut todettavissa, vaan pieni sirppimäinen vanha, ohuen näköinen vuodon jäänne. Verenohennuslääkitys päädyttiin aloittamaan uudelleen.

A:lle tehtiin keväällä 2017 uudelleen neuropsykologinen tutkimus. Neuropsykologi totesi, että A oli aloitteeton. Kaikkea kognitiivista toimintaa oli leimannut hitaus ja jähmeys. Prosessointinopeus ja päättelytoiminnot jäivät erittäin heikolle tasolle. A ei ollut orientoitunut ja muistisuoritukset jäivät kautta linjan selvästi odotettua heikommiksi. Myös poikkeavaa unohtamista oli havaittavissa. CERAD:issa ainoastaan nimeämistehtävä oli normaalirajoissa. Aiempaan neuropsykologiseen tutkimukseen verrattuna heikentymistä on tapahtunut kaikilla kognition osa-alueilla. Viimeisimmässä tutkimuksessa tulivat edelleenkin esille selkeät frontaalialueen toimintahäiriöt.

A:lla on ilmennyt kliinisestikin Parkinsonin taudin tyyppisiä oireita/ekstrapyramidaalioireita. Tämän takia A:lle on tehty dopamiinikuljettaja-proteiinimittaus, jossa on todettu lievä poikkeavuutta, mutta ei tyypillistä Parkinsonin tautiin eikä Parkinson plus -oireyhtymiin kuuluvaa löydöstä. Kliinisesti A:lla kuitenkin on todettavissa Parkinsonin taudin piirteitä. Tutkimuksessa A oli yleisesti jähmeä. Sorminäppäryys oli merkittävämmin poikkeava vasenpainotteisesti. Hänelle on tullut lihaskankeutta kaikkiin raajoihin.

Lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan olleen virtsatieinfektioita.  E-lääkärinlausunnossa 15.11.2018 A:n todetaan kärsivän pidätyskyvyn puutteesta. 

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. LT Marinkovic toteaa, että A:lla on taustalla kaksi erillistä aivovammaa. Ensimmäinen, 4.5.2016 tapahtunut, aivovamma on LT Marinkovicin arvion mukaan ollut vaikeusasteeltaan lievän ja keskivaikean rajalla. Tuolloin A:lla ei ollut merkittävää sekavuutta tai muistamattomuutta. A oli myös muistanut tapahtuneen. Tuolloin ei ollut tiedossa myöskään ensivaiheen tajuttomuutta. Kuitenkin kuvantamislöydös oli riittävän merkittävä. Huomioiden vamman energia ja kuvantamislöydös sekä kliininen oirekuva kokonaisuudessaan, kyseinen aivovammatapahtuma kallistuu kuitenkin keskivaikean aivovamman puolelle. Toisen aivovamman A on saanut kaatumisen yhteydessä 15.10.2016. Kuvantamislöydös kyseisen aivovamman yhteydessä on ollut paljon merkittävämpi, ja edellyttänyt oireiden takia neurokirurgista toimenpidettä nopealla aikataululla. Näin ollen kyseinen aivovamma luokitellaan ensisijaisesti vaikeaksi.

Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla oli ennen ensimmäistä tapaturmaista aivovammaa ollut aivoinfarkti. Aivoinfarkti on syntynyt todennäköisimmin A:lla myös todetun eteisvärinän pohjalta. Vaikka A oli vielä omatoiminen aivoinfarktin jälkeen, on aivoinfarkti varmasti vaikuttanut kokonaisuudessaan jo iäkkään henkilön aivojen muovautumisen yleiseen kapasiteettiin sekä aivojen sopeutumiseen aivovamman jälkeen. Näin ollen tämä sairaus on varmasti vaikuttanut aivovamman toipumisennusteeseen ja kokonaiskuntoutumispotentiaaliin.

A on toisen eli vaikean aivovamman jälkeen ollut selvästikin toimintakyvyltään huonompi. Hänellä on todettu myös ekstrapyramidaalisairauden tai parkinsonismi-tyyppisen sairauden kliinisiä piirteitä. LT Marinkovicin mukaan ei voida katsoa, että kyseinen parkinsonismi-tyyppinen oireisto on suorassa syy-yhteydessä traumaattisiin aivotapahtumiin. Sekundaarinen parkinsonismi traumaattisen aivovamman jälkeen on mahdollinen, mutta hoidollisen kokemuksen perusteella harvinainen. Tällainen tilanne edellyttää myös täsmällistä rakenteiden vaurioitumista aivovamman johdosta. LT Marinkovicin katsoo, että edellä kerrottu ei ole tässä kliinisessä kokonaisuudessa todennäköinen vaihtoehto, koska A:n traumaattinen verenvuoto sijaitsi nimenomaan aivojen ulkopuolella eli kovakalvonalaisesti. Luonnollisestikin korkea kallonsisäinen paine voi teoriassa aiheuttaa myös yleisiä aivojen toimintahäiriötä, mutta LT Marinkovic katsoo olevan epätodennäköistä, että ekstrapyramidaalioireisto-parkinsonismi A:n kohdalla johtuu nimenomaan tästä traumaattisesta vammasta, joka on nopeasti hoidettu leikkauksella. Kyseessä on iäkäs henkilö, jolle voi muutenkin riippumatta vammasta ja aiemmasta aivoinfarktista kehittyä Parkinsonin tauti.

Asiantuntijalausunnon mukaan aiemmin omatoimisella A:lla kaksi traumaattista aivovammaa ovat aiheutuneet kiistatonta pysyvää haittaa.  A oli kuitenkin edeltävästi aivosairas vanhan infarktin johdosta, vaikka hän oli kompensoitunut ja omatoiminen. A:n ikä ja taustalla oleva aivoinfarkti ovat vaikuttaneet myös pysyvän haitan asteeseen. Ensimmäinen aivovamma oli keskivaikea ja toinen vaikea. Jo ensimmäisen aivovamman jälkeen oli todettavissa neuropsykologisesta poikkeavuutta. Neuropsykologisessa uusintatutkimuksessa toisen aivovamman jälkeen on todettu selkeää toimintakyvyn laskua ja neuropsykologiseen oirekuvaan kuuluvien piirteiden laaja-alaista poikkeavuutta ja aiempien löydösten korostumista.

LT Marinkovic katsoo asiantuntijalausunnossaan, että A:lle kahdesta vahinkotapahtumasta aiheutunut pysyvänä haittana vaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 13. Hän katsoo, että parkinsonismia ei ole syytä huomioida pysyvää haittaa arvioitaessa, koska [yhteys vahinkotapahtumiin] on lääketieteellisesti arvioiden epätodennäköinen tästä tapauksessa. Ei voida myöskään varmuudella katsoa, että A:lla kuvatut muut oireet, kuten pidätyskyvyn puute johtuvat nimenomaan traumaattisesta aivotapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:lle vahinkotapahtumien 4.5.2016 ja 15.10.2016 sattuneiden vahinkotapahtumisen seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokan arvioinnista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan.--

Vakuutusehtojen kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haitta-luokitusasetuksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Vakuutusehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta.

Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.

Vakuutusehtojen kohdan 14 (Rajoituksen korvauksen maksamisessa) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.--

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (768/2015) mukaan.

Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan maksaan korvausta pysyvän haitan korvausta siltä osin kuin haitta on aiheutunut tapaturmasta.  Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

A:lle on sattunut noin puolen vuoden aikana kaksi vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvaa vahinkotapahtumaa. Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että molemmat vahinkotapahtumat ovat aiheuttaneet A:lle aivovamman jälkitilana ilmenevää pysyvää haittaa ja tämä kahden vahinkotapahtuman aiheuttama haitta tulee arvioida yhdistettynä haittana.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.

Lääketieteellisessä selvityksen perusteella A:lla on molempien vahinkotapahtumien jälkeen tehty kuvantamistutkimuksessa selvä kallosisäinen löydös. Kysymys on ollut kovakalvonalaisista verenvuodoista. A:ta ensiksi kohdanneeseen vahinkotapahtumaan ei kuvata liittyneen tajuttomuutta, eikä selvityksessä ole kuvattu todettua muistiaukkoa.  Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ensimmäinen aivovamma on kuitenkin luokiteltavissa kuvantamislöydöksen ja A:n tilan huomioiden alkuvaiheen keskivaikeaksi aivovammaksi. Toisen vahinkotapahtuman jälkeen tehty kuvantamislöydös on ollut merkittävä ja A:n tila on vaatinut leikkaushoitoa. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tämä aivovamma on luokiteltavissa alkuvaiheen vaikeaksi aivovammaksi. Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:lle on aiheutunut 4.5.2016 sattuneessa vahinkotapahtumassa todennäköisemmin keskivaikea aivovamma ja 15.10.2016 sattuneessa vahinkotapahtumassa vaikea aivovamma.

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Vaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 11–15) mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. [Vaikeassa aivovamman jälkitilassa] esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä.

Saman haittaluokituksen osan nimikkeen ”Erittäin vaikea aviovamman jälkitila” (haittaluokka 15–20) mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat erittäin vaikeaan aivovammaan. [Henkilöllä esiintyy] erittäin vaikeita oireita, kuten neliraajaoireisto, vaikea ataksia, vaihehoitoinen epilepsia. Kognitiivinen tasonlasku on laaja-alainen ja merkittävä. Persoonallisuuden muutokset, toiminnanohjauksen vaikeudet, hidastuneisuus ja muut ovat niin vaikeita, että [henkilö tarvitsee] päivittäistä apua ja valvontaa.

A:lla on vahinkotapahtumien jälkeen todettu neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy laaja-alaista kognition ja toimintakyvyn laskua.  Ennen vahinkotapahtumia A:lla on ollut aivoinfarkti, joka on Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella vaikuttaa myös A:lle muodostuneeseen jälkihaittaan.

A:lla on lisäksi kuvattu ekstrapyramidaalioireistoon ja parkinsonismiin liittyviä oireita. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle vahinkotapahtumissa muodostuneiden kallosisäisten verenvuotojen sijainti huomioiden sanottujen oireiden yhteys vahinkotapahtumiin on epätodennäköinen. Kun samalla A:lle aikaisemmin sattunut aivoinfarkti ja hänen ikääntymisensä voivat selvittää kyseisten oireiden ilmenemistä, jää syy-yhteys vahinkotapahtumiin riittävällä tavalla selvittämättä ja mainitun oireiston osuus pysyvää haittaa arvioitaessa huomioimatta.

Potilaskertomusmerkinnöissä 4.11.2016 ja 24.5.2017 A:lla kuvataan olleen virtsatieinfektioita. Näissä merkinnöissä tai muissa vahinkotapahtumien jälkeisissä lautakunnalle toimitetuissa potilaskertomusmerkinnöissä ei ole mainintaa pidätyskyvyn puutteesta. E-lääkärinlausunnossa 15.11.2018 A:n todetaan kärsivän pidätyskyvyn puutteesta. Käytettävissä olevan lääketieteelisen selvityksen perusteella A:lle vahinkotapahtumissa aiheutuneiden aivovammojen ja hänellä kuvatun pidätyskyvyn puutteen yhteys jää osoittamatta.

Arvioitaessa A:n vahinkotapahtumiin syy-yhteydessä olevaa oireistoa A:n tila ei kokonaisuudessa kuvaudu erittäin vaikean aivovamman jälkitilan mukaisena. A:lla aivovamman jälkitilana ilmenevään oireistoon vaikuttaa myös vahinkotapahtumista riippumattomana seikkana hänellä aikaisemmin ollut aivoinfarkti.  Näiden seikkojen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, katsoo Vakuutuslautakunta, että A:n vahinkotapahtumista johtuva haittaluokka asettuu vaikeudeltaan vaikean aivovamman nimikkeen keskiosaan. Lautakunta katsoo A:n pysyvän haitan olevan haittaluokan 13 mukainen.

Vakuutusyhtiön A:lle jo maksaman viivästyskoron ja haittaluokkaa koskevan ratkaisusuosituksen huomioiden lautakunnalle ei jää lausuttavaa viivästyskorkoa koskevan vaatimuksen osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvauksen maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov