Haku

FINE-023083

Tulosta

Asianumero: FINE-023083 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.01.2020

Kuinka suuri pysyvä haitta vakuutetulle oli jäänyt vahinkotapahtumasta? Haittaluokan määrittelyyn käytettävä nimike. Erittäin vaikea aivovamman jälkitila.

Tapahtumatiedot

A:lle (s. 1962) sattui 23.6.2016 niskan alueelle kohdistunut vahinkotapahtuma. Hänellä todettiin nikamavaltimon sekä kallonpohjanvaltimon repeämät ja hänelle muodostui kaksoisaivoinfarkti aivosiltaan sekä aivoinfarkti pikkuaivojen alueella. A:lle on jäänyt hänen toimintakykyynsä hyvin laajasti vaikuttava neurologinen oireisto. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle pysyvän haitan korvausta haittaluokan 18 mukaan.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaati pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan 20 mukaan. Hän viittaa hoitavien lääkäreiden antamiin haittaluokka-arvioihin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutusyhtiön mukaan pysyvä haitta arvioidaan haittaluokituksen kohdan ”15 Yleinen toiminnanvajaus” nimikkeen ”Erittäin vaikea toiminnanvajaus” haittaluokkia 18–20  koskevan osion mukaan. A:lle on jäänyt haittaluokan 18 mukainen pysyvä haitta. 

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä tehohoidon 27.6.2016–14.7.2016 loppulausunto, vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 4.7.2016 ja 4.11.2016, B1-lääkärinlausunnot 23.1.2017 ja 29.12.2017, kuntoutuksen sairauskertomusmerkintä (toimintakykyselvitys) 15.12.2017 ja E-lääkärinlausunto 22.5.2019. 

Lautakunnan käytössä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee seuraavaa: 

Vahinkotapahtuma oli sattunut niskavenytysharjoitusten yhteydessä A:n käyttäessä pilates-rullaa. A oli tuntenut kipua niskan alueella, minkä jälkeen hän oli lopettanut harjoituksen. A ei ollut oireillut muilta osin selkeästi. Vahinkotapahtumaa seuraavana yönä on ilmennyt päänsärkyä. A oli saanut siihen oireenmukaisesti tulehduskipulääkitystä. A oli kuitenkin pari päivää myöhemmin saanut kohtausoireen. A:lle tehdyissä tutkimuksissa oli osoitettavissa nikamavaltimon repeämä sekä kallonpohjan valtimon repeämä.

A ohjautui seuraavaksi yliopistollisen sairaalan päivystykseen, jossa oli tehty vielä tarkentavia kuvantamistutkimuksia ja toimenpiteitä. Hänelle oli tehty pään magneettitutkimus sekä kaulavaltimoiden tutkimus. Magneettitutkimuksella oli osoitettavissa kaksiosainen verenpuutostila aivosillan alueella, keskiviivassa ja vasemmalla. Lisäksi oli todettavissa nielun alueen toimintahäiriön merkkejä). Akuuttivaiheessa oli todettavissa myös raajaoireita oikealla, suupielen roikkumista oikealla, katseen pareesi sekä nystagmus. Annetusta hoidosta huolimatta A:n tilanne oli edennyt ja hänelle oli tullut lisää aivoinfarkteja. Aivosillan kaksoisinfarktin lisäksi A:lle oli kehittynyt infarkti myös pikkuaivoihin. Tilanne oli kuvautunut alusta saakka kliinisesti vaikeana ja hoidollisesti haastavana. Kuitenkaan isojen aivojen alueella ei ole ollut osoitettavissa infarktin merkkejä ja isot aivot jäivät täysin ehyiksi. 

A:lle on aivoinfarktien johdosta kehittynyt hyvin vakava oirekokonaisuus, johon kuuluu alkuvaiheen neliraajahalvaus ja voimakasta ataksiaa eli kattava koordinaation puute. Lisäksi A:lla on häiritseviä kaksoiskuvia, nielemisvaikeutta ja tunnetilojen säätelyhäiriöitä, kuten pakkoitkua ja pakkonaurua. Tilanne on lisäksi muuttunut vaikeahoitoiseksi toistuneiden ylähengitysinfektioiden johdosta, jotka ovat vaikuttaneet myös kuntoutukseen. Neuropsykologin arvion mukaan A:lle ei kuitenkaan ole jäänyt selkeitä kognitiivista oiretta eli hänellä ei ole ollut todettavissa tiedonkäsittelyssä mitään poikkeavuuksia.

A:n perustoiminnoista suoriutumista koskevan selvityksen mukaan A kävelee sisätiloissa rollaattorin avulla varjostettuna. Hänellä on ollut kaatumistaipumusta. Ulkona yhtäjaksoinen kävelymatka vaihtelee voinnin mukaan. Kävely on ulkona vaikeutunut huimaustaipumuksen johdosta. Pisimmillään A on kävellyt yhden kilometrin matkan varmistettuna rollaattoriin tukien. Porraskävelyä ei katsota turvalliseksi. Kesäkelillä A on pystynyt ajamaan kolmipyörällä toisen henkilön avustamana. Pukeminen on hidasta ja vie paljon aikaa. A:n wc:ssä toimiminen on sujunut itsenäisesti, kunhan A on saatettu sinne. Hampaiden peseminen sähköhammasharjalla sekä parranajo onnistuvat itsenäisesti. Suihkussa A tarvitsee osittain apua suihkuttelussa. A syö itse valmiiksi annostellun ja pilkotun ruoan. Hänelle ilmenee edelleen nielemisvaikeuksia. A:n sosiaaliset kontaktit ovat rajoittuneet pakkoitku- ja pakkonauru-taipumuksen takia. Hän käyttää puhelinta, jolla pystyy vastaanottamaan ja lähettämään tekstiviestejä puolison avulla. A kykenee kirjoittamaan tietokoneella ja padilla. Muutoin A ei selviydy ADL-toiminnoissa, kuten asioinnissa, rahan käytössä, ruoan laittamisessa, pyykkien hoidossa tai siivoamisessa. Hän ei pysty huolehtimaan lääkityksistään.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. LT Marinkovic toteaa asiantuntijalausunnossaan, että A:n tapauksessa on ollut kysymyksessä hyvin vakava neurologinen kokonaisuus. A on saanut infarktimuutokset neurologisesti hyvin tärkeille niin sanotuille vitaalialueille. Kaksiosainen aivoinfarkti on tullut yleisneurologisen toiminnan kannalta erittäin tärkeälle aivosillan alueelle. Aivosillassa, jossa A:n infarkti ja tämän vuoksi tullut verenvuoto olivat, on useita niin sanottuja vitaalikeskuksia ja myös useiden aivohermojen tyvitumakkeet. A:lle tullut nielemisfunktion kattava ongelma on tähän moniaivohermotasoisen toimintahäiriöön pohjautuva. A:lla esiintyy aivohermo-oireiden lisäksi merkittävää ataksiaa eli kyvyttömyyttä hallita hienotasoisia motorisia liikkeitä sekä motoristen toimintojen koordinaatiohäiriötä. A:lle on tullut neurologisten rakenteiden vauriot, joista on kehittynyt erityisesti alussa hyvin kattava neurologinen oireisto. On tärkeää huomioida, että A:lle ei ole tullut infarktimuutoksia isojen aivojen alueelle, minkä takia hänelle ei ole kehittynyt tiedonkäsittelyn haasteita eli kognitiivisia puutosoireita eikä puheen tuottamisen tai sen ymmärtämisen ongelmia, vaikka puhe on aivorungon vaurion vuoksi artikulaatioltaan epäselvää.

Asiantuntijalausunnon mukaan käytettävissä olevien kuntoutusarvioiden nojalla on mahdollista tarkastella perustellusti A:n jäljellä olevaa toimintakykyä. Selvitysten perusteella A:lla on jäännösoireina hankalat kaksoiskuvat, jotka estävät lukemisen sekä haittaavat liikkumista ja käsien käyttöä. Näiden takia A on joutunut käyttämään peittolappua. A kykenee kuitenkin liikkumaan rollaattorin avulla ja hän on onnistunut liikkumaan rollaattorilla myös ulkona. Nieleminen on jäänyt haasteelliseksi ja sitä on jouduttu valvomaan sekä ruokaa sakeuttamaan. A:n puhe on puuromaista ja joskus myös epäselvää suun runsaan limaisuuden johdosta. Puheen sisältö on kuitenkin loogista eli afasiatyyppisiä oireita ei ole havaittu.

Huomioiden alkuperäisen vaikeusasteen ja laadun, hoitotulokset sekä jäljellä olevasta toimintakyvystä esitetyn selvityksen A:n haitta arvioidaan asiantuntijalausunnon mukaan haittaluokituksen (768/2015) erittäin vaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen perusteella. A:lla on monissa asioissa jäljellä toimintakykyä hyvin pienissä tai pienissä määrin. Hänellä ei ole neuropsykologin arvion mukaan osoitettu selkeitä kognitiivisia haasteita, eikä afasiaoireita missään muodossa. Hän kykenee myös lyhyisiin matkoihin kodin ulkopuolella apuvälineitä käyttäen. Lisäksi A kykenee syömään valmiiksi annosteltua ruokaa, peseytymään osittain itsenäisesti, pukeutumaan hitaasti, käymään wc:ssä sinne vietynä ja käyttämään toisen henkilön avulla yksinkertaista puhelinta tai laitetta. Asiantuntijalausunnon mukaan kokonaisuus huomioiden A:n haitta-aste ei ylitä haittaluokkaa 18.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:lle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan haittaluokan arvioimisesta. 

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan: 

Oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen,

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapa-turman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (768/2015) mukaan. 

Tässä tapauksessa on kysymys vahinkotapahtumasta, jonka seurauksena A:lle muodostui aivoinfarkteja sekä niiden seurauksena huomattavan laaja neurologinen oirekuva. Näiden seikkojen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n haittaa parhaiten kuvaavaan lopputulokseen päästään haittaluokituksen aivoja koskevan osan perusteella.     

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapauksen arviointiin sovellettavan haittaluokituksen osan 6. (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.

Edelleen haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Tässä tapauksessa A:lla on ollut erittäin vaikea alkuvaiheen tila, josta hänelle on jäänyt laaja ja hyvin vaikea neurologinen oirekokonaisuus. Keskeisinä oireina A:lle on jäänyt raajojen halvausoireita ja ataksiaa. Hänellä on nielemis- ja puhevaikeuksia sekä nielun alueella pakkoliikettä. A kärsii kaksoiskuvista ja jatkuvasta väsyneisyydestä. A:lla ilmenee pakkoitkua- ja naurua. A:n suoriutuminen perustoiminnoista on vaikeasti rajoittunutta ja hän on riippuvainen muiden avusta ja valvonnasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen aivoja koskevan osan nimikkeen ”Erittäin vaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 16–20) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat erittäin vaikeaan aivovammaan. Nimikkeen mukaista tilalle ovat kuvaavia erittäin vaikeat oireet, kuten neliraajahalvaus, vaikea ataksia sekä vaikeahoitoinen epilepsia. Kognitiivinen tasonlasku on laaja-alainen ja merkittävä. Persoonallisuuden muutokset, toiminnanohjauksen vaikeudet, hidastuneisuus ja muut neuropsykologiset löydökset ovat niin vaikeita, että henkilö tarvitsee päivittäistä apua ja valvontaa.

A:lle jääneistä oireista saadun selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt erittäin vaikea aivovamman jälkitila. A:n tilasta ja toimintakyvystä saadun selvityksen perusteella hänellä on kuitenkin erittäin vaikeasta jälkitilasta huolimatta jonkin verran toimintakykyä jäljellä. A:lla ei ole kuvattu selkeitä kognitiivisia ongelmia, eikä afasiaoireita. Hän kykenee huomattavasta avun tarpeestaan huolimatta suoriutumaan osasta perustoiminnoista sekä kommunikoimaan osin avustettuna.  

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on vahinkotapahtuman 23.6.2016 perusteella jäänyt erittäin vaikea aivovamman jälkitila, joka ei kuitenkaan vaikeudeltaan asetu sanotun haittaluokituksen nimikkeen yläosaan. Lautakunta pitää aivovamman jälkitilan perusteella maksettua haittaluokan 18 mukaista korvausta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki 

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov
 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia