Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1950) on 17.3.2019 ollut ottamassa tavaroita yläkaapista keittiötuolilla seisten, ja hän on horjahtanut keittiötuolilta alas tulleessaan siten, että hän vahinkoilmoituksen mukaan putosi holtittomasti oikean jalan varaan. Asiakas on satuttanut oikean polvensa, eikä ole voinut varata jalalle tapahtuman jälkeen. Myös asiakkaan vasen kantapää on kipeytynyt. Asiakas on hakenut hoitokulukorvauksia tapaturmasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Lisäksi asiakas on hakenut korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokulut magneettikuvaukseen 28.5.2019 saakka. Tämän ajankohdan jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö ei ole korvannut hoitokuluja katsoen, että kyseessä on sairausperäisten oireiden hoito, jota ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla todetut vammat eivät synny vahinkotapahtumassa kuvatun mukaisen vääntövamman seurauksena. Haittakorvausvaatimuksen osalta vakuutusyhtiö on kieltäytynyt arvioimasta pysyvää haittaa todeten, että vakuutuksesta korvattava tapaturmavamma on ollut venähdysvamma, eikä venähdysvammasta jää korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiakas on valittanut vakuutusyhtiön päätöksistä vakuutusyhtiöön. Vakuutusyhtiö ei ole muuttanut kielteistä korvauspäätöstään, jolloin asiakas on valittanut vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuelimeen.  Muutoksenhakuelin on kannanotossaan todennut, ettei se suosita muutosta päätökseen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii edelleen hoitokulujen korvaamista sekä pysyvän haitan korvauksen arvioimista yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakkaan mukaan asiakkaan kantapäävamma diagnoosikoodilla M72.2 ja polven kierukkavamma diagnoosikoodilla S83.2 ovat tapaturmasta johtuvia. Asiakas kertoo, ettei hänellä ennen tapaturmaa ollut oikeassa polvessa eikä vasemmassa kantapäässä mitään vakuutusyhtiön esittämiä sairauksia, kulumia tai rappeutumia. Asiakas on ennen tapaturmaa liikkunut normaalisti. Asiakkaan mukaan vammat tulivat tapaturman yhteydessä.

Vakuutusyhtiö on vastauksessaan toistanut kielteisen kantansa.

 Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toteaa lausunnossaan, että asiakkaan hakeutuessa 17.3.2019 vahinkotapahtuman jälkeen päivystykseen terveyskeskukseen oikean polven oireilun johdosta, todettiin kliinisessä tutkimuksessa kävely kainalosauvojen varassa ja liikkeet polvissa todettiin melko hyväksi.  Taivutus oikealle todettiin rajoittuneeksi, mutta muutoin liikkeet todettiin täydeksi. Oikeassa polvessa ei todettu nestelisää eikä lämpöeroja. Polven sisäsivuilla sääriluun päässä todettiin arkuutta, sivusiteet todettiin vakaiksi. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita, ja jatkohoidoksi määrättiin mobilisaatio, varauksen kevennys kivun mukaan ja tulehduskipulääkkeitä. Vasemman polven oireilun osalta Karjalaisen lausunnon mukaan lääkärin vastaanotolla 2.4.2019 polven oireiden taustalla todettiin olevan nivelrikko, ja jatkohoidoksi määrättiin mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että asiakkaalle 28.5.2018 suoritetussa oikean polven magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven monimuotoinen repeämä ja ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä sekä kantavan nivelen nivelrikko. Karjalaisen lausunnon mukaan hankalasti oireilevan kantapään osalta määrättiin hoidoksi 29.5.2019 lääkärikäynnillä yölasta ja kortisonipuuduteseospistossarja. Polven tähystysoperaatio mainittiin harkittavaksi, mikäli kantapään oireisto saadaan hallintaan.

Karjalaisen lausunnon mukaan vakuutetun oikean ja vasemman polven oireisto johtuu polvien nivelrikosta ja oikean polven todetuista nivelkierukoiden rappeumaperäisistä repeämämuutoksista. Karjalaisen lausunnon mukaan tapaturmaperäisenä oireilu on perusteltua korvata magneettitutkimukseen 28.5.2019 saakka. Karjalaisen mukaan myöhempi oikean ja vasemman polven oireilu on nivelrikkoperäistä ja oikean polven nivelkierukoiden repeämämuutokset ovat nivelkierukoiden rappeumista johtuvia.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2017 alkaen, kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitoluku-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturman 17.3.2019 perusteella hoitokuluja ajankohdan 28.5.2019 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavana olevien vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumattomia sairauksia, vikoja eikä tuki- ja liikuntaelimistön rapeutumia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi ehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmavammaan tai sen paranemiseen, korvataan vakuutuksesta vammaa vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tapaturmasta. Tämä tarkoittaa sitä, että vain se osa oireilua, jonka on katsottava olevan syy-yhteydessä tapaturmaan, tulee korvattavaksi tapaturmavammana. Näin siitä huolimatta, ettei oireilua ole ollut ennen tapaturmaa.

Vahinkotapahtuman ja siitä aiheutuneen vamman syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanistin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhtyettä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Pelkästään oireiden alkamisen tai pahentumisen ajallinen yhteys tapaturman tapahtumiseen ei ole katsottu olevan riittävää syy-yhteyden toteamiseen. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Selvitysten mukaan asiakas on keittiötuolilta alas tullessaan horjahtanut ja pudonnut holtittomasti oikean jalan varaan. Asiakas on vahinkotapahtuman jälkeen hakeutunut välittömästi hoitoon terveyskeskuksen päivystykseen, jolloin polven röntgentutkimuksessa todettiin, ettei kysymyksessä ollut murtumavamma, joten hoidoksi määrättiin jalan varauksen välttäminen kyynärsauvojen avulla sekä kipulääkitys. Asiakas hakeutui uudestaan hoitoon 2.4.2019 polvien sekä vasemman kantapään oireilun johdosta. Asiakkaalla on MRI-tutkimuksessa 29.5.2019 todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan takasarven monimuotoinen repeämä ja ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä (S83.2 ruptura menisci med. et lat. genu l.dx), degeneratiivisia eli rappeumaperäisiä muutoksia ja kantavan nivelen nivelrikko. Asiakkaalla on myös todettu plantaarifaskiitti eli kantaluuhun kiinnittyvän jalkapohjan jännekalvon rappeuma (M72.2 fascitis plantaris l. sin) ja siihen liittyen kookas sporn eli kantaluupiikki jännekalvon kiinnitysalueella.

Käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien perusteella FINE katsoo, että asiakkaalla todetut oireilut, oikean polven sisemmän nivelkierukan takasarven monimuotoinen repeämä ja ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ovat rappeuma- ja sairausperäisiä repeämämuutoksia. Myös plantaarifaskiitti on rappeuma- ja sairausperäinen tila. Vaikka asiakkaan oireet ovat alkaneet tapaturman jälkeen, katsoo FINE, että oireiluun ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairaus- ja rappeumaperäiset seikat. Siten FINE katsoo, että asiakkaan oireilu ajankohdan 28.5.2019 jälkeiseltä ajalta ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Tästä syystä johtuen FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokuluja kyseisen ajankohdan jälkeiseltä ajalta. Koska FINE katsoo, että asiakkaan oireilu ei ole syy-yhteydessä 17.3.2019 tapahtuneeseen vahinkotapahtumaan, ei myöskään haittakorvausvaatimuksen osalta voida katsoa mahdollisen asiakkaalla todetun pysyvän haitan olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi