Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1933) kaatui kiviportaissa 7.11.2018 lyöden vasemman säären rappuseen, jolloin hänen sääriluunsa murtui. Murtuma hoidettiin kipsaamalla. Keväällä 2019 asiakas hakeutui fysiatrin vastaanotolle vasempaan alaraajaan säteilevän kivun vuoksi. Fysiatri arvioi kivun olevan hermojuuriperäistä ja suositteli lannerangan magneettitutkimusta ja hermojuurisalpausta. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi sääriluun murtuman hoitokulut. Yhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta magneettitutkimukseen ja hermojuurisalpaukseen, koska katsoi, että vasemman alaraajan kipu oli sairausperäistä, iskiaksesta johtuvaa kipua.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii hoitokulujen maksamista tapaturmavakuutuksestaan. Asiakkaan mielestä kaikki aikaisemmat hoidot ovat kohdistuneet vääriin paikkoihin ja arvioihin. Asiakas tuo esille, että hän ei ole pyytänyt magneettitutkimusta selästä, eikä hermojuuriblokadia, vaan kävelykivun poistoa ja kävelykyvyn palauttamista. Asiakas toteaa, että valituksen ohessa oleva kiropraktikon lausunto selventää, että syy on ollut murtumajalassa, jossa palpaatiolöydöksinä on selkeä vasemman pohjeluun liikehäiriö sekä peroneus-lihasten lihaskireys. Asiakas on lisäksi toimittanut sähköpostitse esitetyn kysymyksen lääkärille, jossa viitataan kiropraktikon lausuntoon ja syy-yhteyden mahdollisuuteen hermokipujen osalta.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa ja toteaa, että alaraajan säteilevä kipu ei ole yhteydessä asiakkaalle 7.11.2018 aiheutuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on sairausperäinen oireilu.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin.
Karjalainen toteaa, että asiakas löi vasemman säärensä rappuseen kaatuessaan 7.11.2018 kivirapuissa, jolloin sääriluun yläosa murtui ja hoidoksi asetettiin pitkä saapaskipsi. Osastohoitojaksolla mobilisoinnin avulla saatiin jalka omin avuin liikkuvaksi ja varaus onnistui kivun sallimissa rajoissa. Kontrollikäynti sovittiin kuuden viikon jälkeen tapahtuvaksi. Kontrollikäynnin jälkeen siirryttiin saranatukeen ja 0-60 asteen liikerajoitukseen ja puolipainovaraukseen kuuden viikon ajaksi. Tämän jälkeen polvessa oli vapaa liikelaajuus ja täysipainovaraus onnistui. Saranatukea tuli käyttää vähintään kolmen kuukauden ajan.
Asiakas hakeutui 16.4.2019 fysiatrin vastaanotolle, koska vasemman alaraajan säteilevä kipu oli jatkunut yli kuukauden ajan. Vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan kävelyn olevan hankalaa, ja kivun alkavan seisomaan noustessa. Istuessa ja makuulla ollessa oli vähemmän oireita. Kliinisessä tutkimuksessa kävely oli hankalaa, vasen polvi petti alta ja vasemmalla oli hermojuurikireyttä 80 asteessa. Kantaheijaste ei tullut esille, mutta lihasvoimat olivat kunnossa. Fysiatri suositti 1. ristinikamahermojuuren oireen selvittämiseksi lannerangan magneettitutkimusta. 23.5.2019 fysiatrin kontrollikäynnin tiedoissa mainitaan vasempaan alaraajaan säteilevän kivun jatkuvan varsinkin pystyasennossa, mutta makuulla oireilu helpottaa. Tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa vasemmalla oli hermojuurikireyttä 70 asteessa, kantaheijaste puuttui, mutta lihasvoimat olivat kunnossa. Jatkohoidoksi suositeltiin vasemmanpuoleisen 1. ristinikamahermojuuren puudutusta. 11.6.2019 fysiatrin kontrollikäynnin tiedoissa mainitaan puudutuksen auttaneen vain lyhytaikaisesti. Tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa vasemmalla oli hermojuurikireyttä 80 asteessa, heijasteet olivat symmetriset ja isovarpaan ojennusvoima vasemmalla heikko. Jatkohoidoksi suositeltiin vasemmanpuoleisen 5. lannehermojuuren puudutusta.
2.8.2019 päivätyssä kiropraktikon lausunnossa mainitaan, että lannerankaan on tehty magneettitutkimus, lonkan limapussiin on annettu kortisonipistos ja hermojuuripuudutus on tehty. Kiropraktikko totesi vasemman pohjeluun liikehäiriön, pohjelihasten kireyden ja tunnusteluarkuuden. Hoidoksi määräytyi manipulaatio, joka auttoi. Jatkohoidoksi määräytyi kolme uutta hoitokäyntiä, joista seuraava käynti oli viikon kuluttua.
Karjalaisen mukaan vasemman alaraajan hermojuuriperäinen kipuoireisto ei liity vahinkotapahtumaan. Sen taustalla ovat todennäköisesti yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan lannerangan rappeumat ja niistä aiheutuvat hermojuurten puristustilat.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovelletaan 1.1.2017 voimaan tulleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutusehtojen kohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän löi vasemman säärensä rappuseen kaatuessaan 7.11.2018 kivirapuissa.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Tapaturman 7.11.2018 jälkeen asiakkaalla on todettu vasemman sääriluun murtuma. Keväällä 2019 asiakas on hakeutunut tutkimuksiin vasempaan alaraajaan säteilevän kivun vuoksi. Kivun on arvioitu olevan lannerankaperäistä ja liittyvän hermojuuripuristukseen. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan alaraajan hermojuuriperäinen kipuoireisto ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan se johtuu todennäköisesti lannerangan rappeumista ja niistä aiheutuvista hermojuurten puristustiloista.
Ottaen huomioon viiveen tapaturman ja oireiden alkamisen välillä, sen, ettei asiakkaan selkään ole kuvattu kohdistuneen tapaturmavammaa sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo, että vaikka vasemman alaraajan oireet ja hoidon tarve ovat asiakkaan esittämällä tavalla ilmenneet 7.11.2018 sattuneen tapaturman jälkeen, ei asiakkaan hermojuuriperäinen kipuoireisto ole tapaturmaperäinen. Oireisto johtuu pidemmän ajan kuluessa ennen tapaturmaa kehittyneistä lanneselän sairausperäisistä muutoksista. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen