Tapahtumatiedot
29.10.2018 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 2004) sai 10.6.2018 jalkapalloharjoituksissa pallosta iskun jalkaterän kärkeen. Iskun seurauksena jalkaterä ja nilkka vääntyivät. Asiakas kaatui ja nilkassa tuntui kovaa kipua. Nilkka turposi ja siihen tuli mustelma. Nilkkaa hoidettiin aluksi konservatiivisesti. Myöhemmin nilkassa todettiin nivelsiteen repeämä, jonka hoitamiseksi nilkka leikattiin 24.10.2018. Asiakas haki korvausta nilkan tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneista kuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi 13.6.2018 lääkärikäynnistä ja 14.6.2018 suoritetusta magneettitutkimuksesta aiheutuneet kulut. Myöhempi hoidon tarve ei vakuutusyhtiön mukaan ollut seurausta tapaturmasta eivätkä hoidosta aiheutuneet kulut olleet siten vakuutusehtojen mukaan korvattavia. Vakuutusyhtiön mukaan 10.6.2018 sattunut tapaturma ei ollut energialtaan ja mekanismiltaan riittävä aiheuttamaan asiakkaalla myöhemmin todettua oikean nilkan deltaligamentin vammaa. Lisäksi vakuutusyhtiö vetosi siihen, että heti tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu tällaiseen vaurioon sopivia löydöksiä. Vakuutusyhtiön mukaan nilkan aiempi rasitusperäinen vaiva oli edesauttanut vamman syntyä. Kun nilkan myöhemmän oireilun ja hoidon tarpeen ei voitu todeta olevan syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan, eivät hoitokulut olleet vakuutuksen perusteella korvattavia.
Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuinstanssi katsoi ratkaisussaan, että annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen eikä perusteita sen muuttamiselle ole.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakkaan valitus
Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Hänellä todettu deltaligamentin avulsiovamma ja osittainen repeämä ovat seurausta 10.6.2018 sattuneesta tapatumasta. Mainittua tilaa koskeva tutkimus ja hoito on siten korvattava kokonaisuudessaan asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.
Nilkan oireille ja todetulle vammalle ei ole osoitettavissa mitään muuta uskottavaa syytä kuin kuvattu vahinkotapahtuma. Nilkka oli oireillut satunnaisesti tapaturmaa edeltäen kevään 2018 aikana, mutta tämä lievä rasitusperäinen oireilu ei selitä myöhempää oirekuvaa ja nilkkavamman korjaamiseksi vaaditun leikkauksen tarvetta. Nilkan deltaligamentin alueen huomattavat kivut ilmenivät välittömästi tapaturman jälkeen eikä vamma osoittanut mitään paranemisen merkkejä, vaikka kuntoutusta tuettiin fysioterapialla. Syksyllä 2018 tilanne oli niin huono, että jo muutaman kilometrin kävely aiheutti nilkkaan kipua.
Asiakas viittaa leikkaushoidon suorittaneen ortopedin asiassa antamiin lausuntoihin. Hänen arvionsa mukaan oirekuva on tapaturmasta johtuva. Kuvattu vammamekanismi on ollut leikanneen ortopedin näkemyksen mukaan sekä voimakkuudeltaan että laadultaan riittävä aiheuttamaan asiakkaalla todetun deltaligamentin etuosan vaurion syntymisen. Toisin kuin vakuutusyhtiö on esittänyt, laajat luun ruhjevammat eivät sen sijaan ole edellytys nivelsidevamman syntymiselle. Leikannut ortopedi totesi avulsiovamman 14.6.2018 otetuissa magneettikuvissa. Myöhemmin hän varmisti vamman laadun vielä leikkauksessa. Myös kahden radiologin takautuvasti antamien magneettitutkimusta 14.6.2018 koskevien lisälausuntojen mukaan deltaligamentin etureunan kiinnityskohdassa oli lievä vauriosignaali ja pieni tämän alueen repeämä voisi olla mahdollinen. Leikkauksessa todettu paikallinen tulehdusreaktio sopii niin ikään parantumattomaan nivelsidevammaan. Tulehdus häviää normaalisti sen jälkeen, kun nivelsidevamma on parantunut. Edelleen leikannut ortopedi on todennut, että nivelsiteiden ja jänteiden avulsiovammat eivät juurikaan parane itsestään, vaan ne vaativat leikkauksellisen kiinnityksen takaisin luuhun. Leikkauksen jälkeen asiakas kykeni jatkamaan jalkapallon pelaamista.
Lisäkirjelmässään asiakas huomauttaa, että repeämävamma on ollut pituudeltaan ainoastaan noin 7-10 mm, mikä on voinut osaltaan vaikuttaa siihen, että radiologi ei havainnut repeämää heti 14.6.2018 suoritetun magneettitutkimuksen yhteydessä. Myöhemmissä kuvien lisätarkasteluissa kaksi eri radiologia ovat kuitenkin havainneet vamman.
Asiakas vaatii, että oikean nilkan tutkimus- ja hoitokulut korvataan hänelle kokonaisuudessaan, mukaan lukien 24.10.2018 suoritetusta leikkauksesta aiheutuneet kulut.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan esittämät vaatimukset. Perusteita vaadittujen kulujen korvaamiselle vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen perusteella ei ole.
Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemmin lausumansa ja toteaa edelleen että deltaligamentti on laaja ja vahva ligamentti, joka vaatii vaurioituakseen vahinkoilmoituksessa kuvattua tapahtumaa suuremman vammaenergian. Jos vammaenergia olisi ollut niin suuri, että deltaligamentti olisi voinut traumaattisesti repeytyä 10.6.2018 vahinkotapahtumassa, olisi vammaenergiasta vamma-alueelle kohdistunut väkivalta näkynyt magneettitutkimuksessa myös muina siihen liittyvinä löydöksinä, esimerkiksi luuruhjeina. Vahinkoilmoituksen mukainen tapahtumakuvaus, tapaturmaa seuranneet kliiniset löydökset ja kuvantamislöydökset sekä kolmen päivän hoitoonhakeutumisviive huomioiden kyseessä on ollut vähäenerginen tapahtuma. Deltaligamentin vamma ei ole seurausta 10.6.2018 sattuneesta tapaturmasta, vaan johtuu todennäköisemmin sairausperäisestä tai muusta tapaturmaan liittymättömästä syystä.
Vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja. Asiassa saatu lääketieteellinen selvitys osoittaa, että tässä tapauksessa kysymyksessä ovat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävät tapaturmasta riippumattomat syyt, eikä korvausta hoitokuluista 14.6.2018 jälkeen makseta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Nietosvaaralla on myös lasten ortopedian ja traumatologian erikoispätevyys.
Nietosvaara viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että asiakas hakeutui oikean nilkan oireiden johdosta lääkäriin maaliskuussa 2018. Liikuntalääketieteen erikoislääkärin 20.3.2018 kirjaaman sairauskertomuksen mukaan asiakkaan oikea nilkka oli vaivannut noin kolme viikkoa. Asiakkaalle suoritettiin 21.3.2018 nilkan magneettikuvaus. Nilkkanivelessä oli lievä nesteylimäärä, telaluun kaulan luinen muoto viittasi nilkan etuosan ahtauteen. Sisemmän kehräsluun etualaosassa oli hieman hohkaluun turvotusta ja tibialis posterior -tupessa oli hieman nestelisää. Sisemmässä vaajaluussa oli lievää turvotusta. Hoitavan lääkärin arvion mukaan kyseessä oli rasitusperäinen vaiva ja hän suositteli kahden viikon levon jälkeen asteittaista palaamista harjoitteluun.
Huhtikuussa 2018 nilkkavammoihin erikoistunut ortopedi suositteli samaa hoitolinjaa. Huhti- ja toukokuun aikana nilkassa tuntui kipua lähinnä yksittäisissä kovissa palloniskuissa ja asiakas pelasi useita sarjapelejä. Asiakas hakeutui saman nilkkavammoihin erikoistuneen ortopedin vastaanotolle jälleen 13.6.2018, kun nilkka oli kipeytynyt jalkapalloharjoituksissa 10.6.2018 sattuneen tapaturman seurauksena. Painoarkuus oli edelleen sisemmän kehräsluun kohdalla. Ortopedi teetti 14.6.2018 uuden magneettitutkimuksen. Magneettikuvissa nähtiin syndesmoosin etulehden alaosassa lievää signaalilisää, jonka arvioitiin voivan johtua osittaisesta vauriosta. Ortopedi ehdotti kahden viikon lepoa.
Nilkka jäi kipeäksi ja lokakuussa 2018 asiakas varasi ajan uudelle ortopedille. 12.10.2018 päivätyn hoitokertomuksen mukaan sisemmän kehräsluun etupuolella todettiin edelleen painoarkuutta. Vetolaatikkokoe oli pikkuisen positiivinen mediaalisesti. Ortopedi katsoi aikaisemmin otettuja magneettikuvia, joissa hän näki deltan etuosan repeämän. Tämä näkyi hänen mielestään paremmin maaliskuussa 2018 otetuissa kuvissa. Ortopedin mielestä olisi parasta suorittaa leikkaus, jossa tuo etuosastaan revennyt nivelside kiinnitettäisiin uudestaan paikalleen. 24.10.2018 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan nilkan sisäetuosan nivelkalvo oli ärtynyt ja se puhdistettiin. Deltaligamentissa todettiin avoimesti osittainen avulsiovaurio ja osittainen repeämä. Sisempään kehräsluuhun laitettiin ankkuri, jolla avulsoitunut nivelsiteen osa kiinnitettiin takaisin paikalleen. Ortopedi pyysi radiologeja lausumaan 14.6.2018 otetut magneettikuvat uudestaan. Kaksi eri radiologia antoi asiassa lisälausunnon tammikuussa 2019. Takautuvasti annettujen lisälausuntojen mukaan deltaligamentin etureunan kiinnityskohdassa oli lievä vauriosignaali ja pieni tämän alueen repeämä voisi olla mahdollinen.
Nietosvaara toteaa, että asiakkaalla ei todettu mitään vammoja 10.6.2018 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen. Nilkkavammoihin erikoistunut ortopedi tutki asiakkaan 13.6.2018 eli kolme päivää ilmoitetun vahinkotapahtuman jälkeen. Tuolloin todettiin painoarkuutta sisemmän kehräsluun kohdalla. Merkintöjä nilkan turvotuksesta, mustelmista tai löysyydestä ei sen sijaan ole. Magneettikuvissa 14.6.2018 ei myöskään ole deltaligamentin vaurioon sopivaa löydöstä, eikä muunkaan nivelsiteen vauriota tai murtumia. Jos deltaligamentti olisi vaurioitunut tapaturman seurauksena, olisi nilkkaan tullut merkittävä turvotus. Nivelside olisi irronnut kiinnityskohdastaan rustoisen tai luisen kappaleen kanssa, mikä olisi näkynyt hyvin selvästi magneettitutkimuksessa. Nietosvaara toteaa lisäksi, että deltaligamentin vammat ovat kasvuikäisillä harvinaisia ja ne liittyvät korkeaenergisiin vammoihin, jolloin syntyy yleensä myös murtuma. Nietosvaaran mukaan asiakkaalla ei ole myöskään todettu mitään varsinaista sairautta tai vikaa, vaan hänen oireensa ovat rasitusperäisiä.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien, 1.7.2016 alkaen voimassaolevien vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)
Kohtaan 1 sisältyvien rajoitusten mukaan vakuutus ei korvaa muun ohessa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Lisäksi tapaturmana ei korvata rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan oikean nilkan tutkimus- ja hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 14.6.2018 jälkeiseltä ajalta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle sattui 10.6.2018 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän sai jalkapallosta iskun oikean jalkaterän kärkeen siten, että jalkaterä ja nilkka vääntyivät. Oikea nilkka kipeytyi tapaturman seurauksena. Nilkkavammoihin erikoistunut ortopedi tutki asiakkaan 13.6.2018 eli kolme päivää ilmoitetun vahinkotapahtuman jälkeen. Viitteitä tapaturmaisesta vammasta ei tuolloin todettu. Myöskään 14.6.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia vauriota. Nilkka ei parantunut ja lokakuussa 2018 toinen ortopedi havaitsi aikaisemmin otettuja magneettikuvia tutkiessaan deltan etuosan repeämän, minkä vuoksi nilkka päätettiin leikata.
Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan deltaligamentin vammat liittyvät korkeaenergisiin vahinkotapahtumiin. Tällaisten vammojen yhteydessä syntyy yleensä myös murtuma. Lisäksi deltaligamentin traumaperäiset vammat ovat kasvuikäisillä harvinaisia. Nyt puheena olevassa tapauksessa vahinkotapahtuma on ollut energialtaan suhteellisen lievä. Asiakkaalla ei myöskään todettu tapaturman jälkeen mitään traumaperäisiä vammoja tai sellaiseen viittaavaa. Magneettikuvissa 14.6.2018 ei ole todettavissa deltaligamentin vaurioon sopivaa löydöstä, eikä muunkaan nivelsiteen vauriota tai murtumia. Jos asiakkaalle olisi aiheutunut tapaturmassa deltaligamentin vamma, olisi nivelside oletettavasti irronnut kiinnityskohdastaan rustoisen tai luisen kappaleen kanssa. Tällainen tila tulee magneettitutkimuksessa selvästi havaituksi. Tällöin nilkassa olisi ollut myös merkittävää turvotusta.
Ottaen huomioon edellä mainitun sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo, että asiakkaan oikean nilkan pitkittynyt oireilu on ollut rasitusperäistä. Kun tapaturmaperäiset vammat tulivat poissuljetuiksi 14.6.2018 tehdyllä magneettitutkimuksella, FINE pitää kielteistä korvauspäätöstä 14.6.2018 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud