Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1950) on 11.2.2019 ollut vetämässä leukoja, kun rekkitanko on pettänyt ja asiakas on pudonnut polvilleen lattialle. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut vahinkotapahtuman perusteella hoitokulut 14.4.19 saakka, mutta hylännyt korvaushakemuksen muilta osin.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin. Asiakas vaatii hoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas kertoo, että oireet ovat todellisia ja ne ovat syntyneet tapaturman seurauksena. Asiakas on ollut kyseisen vakuutusyhtiön asiakas kymmeniä vuosia ja joutuu nyt hakemaan kovauksia vaikeimmalla tavalla. Asiakas ei olisi koskaan ottanut vakuutusta, jos hän olisi ollut tietoinen sitä, että vakuutuslääkäri voi keskeyttää hoidon ja mitätöidä muiden lääkärien mielipiteet. Asiakas ei ole hakemassa sairaslomaa tai erikoiskorvauksia, vaan normaalia vammojen hoitoa maksamansa vakuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiön lääkäri ei ole koskaan tavannut asiakasta eikä asiakkaan tietojen mukaan myöskään ollut yhteydessä asiakasta hoitaneisiin lääkäreihin. Asiakas katsoo, että vakuutuksen hylkäävän päätöksen syynä on suurelta osin hänen ikänsä. Vakuutusyhtiö haluaa eroon iäkkäistä, 69-vuotiaista asiakkaista.

Lisäkirjeissään asiakas toistaa aiemman kantansa ja katsoo, että hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut 20.1.2020 päivätyn lääkärilausunnon. Lisäkirjeessään asiakas toistaa edelleen aiemman kantansa ja lisää, että vahinkotapahtuman jälkeen terveyskeskuslääkärin tutkimus tapahtui ennen magneettitutkimusta ja oli vain lääkärin tekemä tarkastus. Asia jäi pienemmälle tutkimukselle, koska asiakkaalla oli jo varattu aika magneettitutkimukseen. Vain oikea polvi kuvattiin, vaikka molemmat polvet oireilivat. Hoito on jäänyt tämän jälkeen kesken, koska vakuutusyhtiön lääkäri keskeytti maksusitoumuksen. Asiakas katsoo myös, että FINElle asiantuntijalausunnon antanut lääkäri on vakuutusyhtiön palveluksessa. Asiakas lisää vielä, että FINEn hankkimat lausunnot tulisi olla sellaisen tahon antamia, jotka eivät millään tavoin ole sidoksissa vakuutusyhtiöön. Asiakas ei voi hyväksyä vakuutusyhtiön lääkärin ja FINEn käyttämän asiantuntijalääkärin päätöksiä.

Vakuutusyhtiö viittaa vastauksessaan asiassa annettuihin päätöksiin ja katsoo, ettei syytä päätösten muuttamiselle ole.

Lisäkirjeissään yhtiö painottaa vielä, että vakuutusyhtiö tekee päätöksen siitä, onko haettava hoitokulu korvattava. Vakuutusyhtiö ei tee päätöstä hoidon aloittamisesta tai keskeyttämisestä, vaan hoitopäätökset tekee vakuutettu yhdessä hoitavan lääkärin kanssa. Korvauspäätökset ovat aina vakuutusyhtiön päätöksiä, eivät yksittäisen asiantuntijalääkärin päätöksiä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen 18.2.2019 terveyskeskuslääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa polvissa ei todettu vamman merkkejä. Polvet taipuivat hyvin eikä polvissa todettu turvotusta tai nestelisää.  Ortopedin vastaanottokäynnillä oikea polvilumpio arasti tunnustellen ja sivuilla oli vähän turvottelua. Höyläys napsui. Polvi oli vakaa. Vasemmassa polvessa oireet olivat lievemmät. Vasen polvi oli vakaa eikä turvottelua todettu. Magneettitutkimuksessa 15.3.2019 asiakkaan oikeassa polvessa todettiin kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa ja nivelkierukoiden rappeumaa sekä takasarvien repeämät.

Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa todetut polvilumpion nivelrikko ja nivelkierukoiden rappeumat repeämineen ovat sairausperäisiä tiloja, eikä niillä voida todeta olevan yhteyttä kuvattuun 11.2.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Asiakkaan polvissa ei vahinkotapahtuman 11.2.2019 jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ole todettu vamman merkkejä. Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset sekä magneettitutkimus.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutusehtojen 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata yksityistapaturmavakuutuksesta polven hoitokuluja 14.4.2019 jälkeen.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

Asiakas on 11.2.2019 ollut vetämässä leukoja, kun rekkitanko on pettänyt ja asiakas on pudonnut polvilleen lattialle. Asiakas hakeutui lääkäriin 18.2.2019. Kliinisessä tutkimuksessa polvessa ei todettu turvotusta eikä nestelisää ja polvet taipuivat hyvin. Oikeaan polveen tehtiin 15.3.2019 magneettitutkimus, jossa kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa ja nivelkierukoiden rappeumaa, sekä takasarvien repeämät. Asiakkaan lisäselvityksenä toimittaman terveyskeskuslääkärin lausunnon 20.1.2020 mukaan oikeassa polvessa on edelleen jatkuvaa vaivaa, kuten särkyä ja hankaluutta portaissa kulkiessa. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan oikeasta polvesta tehdyt löydökset ovat sairausperäisiä eikä niillä voida todeta olevan yhteyttä asiakkaalle 11.2.2019 sattuneeseen tapaturmaan.  

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että vahinkotapahtuman 11.2.2019 jälkeen asiakkaalle tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaisia vaurioita. Magneettitutkimuksessa todetut löydökset sopivat syntyneiksi pidemmän ajan kuluessa, eikä niiden voida katsoa olevan seurausta 11.2.2019 sattuneesta tapaturmasta. FINE katsoo, että tapaturman osuus asiakkaan oikean polven oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 14.4.2019 mennessä.
Edellä kerrotuilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakas on tuonut esille myös väitteen, että FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon antanut lääkäri on palvelussuhteessa vakuutusyhtiöön, jonka myöntämää vakuutusta asia koskee.

FINEn riidanratkaisun käytännesääntöjen kohdan 2.3.1 mukaan FINE voi harkintansa mukaan ja kustannuksellaan pyytää asiantuntijalausunnon esimerkiksi lääketieteellisistä tai rakennusteknisistä kysymyksistä, jos se on tarpeen osapuolten esittämän näytön arvioimiseksi tai muuten asian selvittämiseksi tarpeen. FINEn käyttämät lääketieteelliset asiantuntijat eivät tutki asiakasta vaan antavat lausuntonsa esitetyn asiakirjaselvityksen perusteella. FINE toteaa, että asiantuntijalausunnon antanut erikoislääkäri Matti Karjalainen on antanut lausuntonsa FINEn pyynnöstä eikä hän ole vakuutusyhtiön palveluksessa. Asiakkaan edellä mainitulla väitteellä ei ole vaikutusta asian arviointiin.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen