Haku

FINE-022842

Tulosta

Asianumero: FINE-022842 (2020)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.03.2020

Matkasairaus vai -tapaturma?

Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt vuonna 1984) oli matkalla 3.1.2019 - 28.2.2019 Boliviassa ja Perussa, jossa hän menetti kuulonsa 15.2.2019. Asiakas on kertonut oleskelleensa matkalla korkeimmillaan 5000 metrin korkeudessa ja välillä merenpinnan tasolla. Asiakkaan mukaan häntä hoitaneet lääkärit olivat tulleet siihen lopputulemaan, että kuulon menetys on johtunut paineen vaihteluista korvassa matkan aikana. Diagnoosina oli äkillinen kuulonmenetys. Asiakas on kertonut, että kuulomenetyksen lisäksi korvaan tuli jatkuva tinnitus, ja asiakkaan tasapainoaisti oli häiriintynyt. Asiakas on hakenut korvausta hoitokuluista matkavakuutuksestaan.

 Vakuutusyhtiö on käsitellyt kuulon menetystä matkasairautena ja suorittanut korvauksen matkasairauden 90 päivän enimmäiskorvausajalta ajanjaksolla 14.2.2019–14.5.2019. Vakuutusyhtiö on katsonut 27.8.2019 päivätyssä korvauspäätöksessään, ettei kyseessä ollut paineen vaihtelusta aiheutunut matkatapaturma.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on vaatinut, että korvaus suoritettaisiin matkatapaturmaa koskevan kolmen vuoden enimmäiskorvausajan mukaisesti, ja että hänelle suoritettaisiin korvaus tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta. Asiakkaan mukaan mitään muuta syytä kuulon menetykselle ei löydetty kuin se, että asiakas oli matkustanut Bolivian ja Perun vuoristossa. Korkeuseroista johtuva paineen vaihtelu on ainoa looginen syy kuulonmenetykselle. Asiakkaalle on suoritettu korvaus magneettikuvauksesta ja erinäisistä verikokeista. Tutkimuksissa oireille ei asiakkaan mukaan löytynyt muuta selittävää syytä. Hoitavan lääkärin mukaan paineenvaihtelu on todennäköisin syy kuulonmenetykselle, mihin viittaa myös se seikka, että ylipainehappihoidolla kuuloa saatiin parannettua jonkin verran.

Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan rajoitusehtoon F300.4.1.5, jonka mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F300.4.1.1–F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on todennut, että korvaus tapaturmana edellyttää, että vakuutetulle on sattunut jokin ulkoisen tekijän aiheuttama tapahtuma. Tapaturma on ulkoisesta tekijästä aiheutunut vamma. Äkillisenä ei pidetä jatkuvasta toiminnasta aiheutuvaa vaivaa. Matkustaminen Etelä-Amerikan vuoristoissa tarkoittaa ilmanpaineen vaihtelun vähäisiä muutoksia, ei huomattavaa paineen vaihtelua. Vuoristossa matkustamisen ei voida katsoa olevan tapaturmana korvattava äkillinen ja akuutti paineen vaihtelu. Kyseessä ei ole ehtojen tarkoittama äkillinen, ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma. Asiakkaalla on todettu tuntemattomasta syystä johtuva kuulonmenetys, joka on tunnettu sairausperäisenä vaivana.  Näin ollen kyseessä ei ole matkatapaturma, vaan matkasairaus.  

Asiakas on lausunut lisäkirjelmässään, ettei kuulonmenetys ollut aiheutunut asteittain, vaan äkillisesti. Asiakas on kertonut, että kuulon menetyksen yhteydessä ravintolan musiikki oli erittäin kovalla, mikä on myös voinut vaikuttaa vahinkoon.                                                                                                                    

Asiakas on lausunut 27.1.2020 päivätyssä lisäkirjelmässään, että häneltä oli otettu kaikki mahdolliset veri- ja tulehdusarvot, eikä mitään normaalista poikkeavaa ollut löydetty. Asiakkaalla ei ollut borrelioosia, raudan puutetta, B12-vitamiinivajausta, autoimmuunisairauksia, tulehduksia, viruksia tai mitään muutakaan, joka voisi aiheuttaa äkillisen kuulonmenetyksen.

Asiakas on toimittanut hoitavan korvalääkärin sähköpostin, jossa on todettu, että asiakkaan saapuessa hoitoon 10.3.2019 asiakkaan oikea korva oli kuuro. 25.3.2019 suoritetussa audiogrammissa kuulotaso oli dramaattisesti parantunut selvästi kuulevaksi korvaksi. Lääkäri on todennut, että kyseessä voisi olla paineenvaihtelusta johtuva kuulovamma, koska lääkäri muisteli asiakkaan olleen noin 3000 metrin korkeudessa, jolloin kyseessä voisi olla ilmanpaineenvaihtelun aiheuttama tai provosoima eli ns. barotrauma-pohjainen kuulonmenetys.

Hoitava lääkäri on todennut, että yleensä äkillinen kuulonmenetys tapahtuu omia aikojaan ilman mitään ulkoisia tekijöitä, ja silloin päähypoteesina on verenkiertohäiriö ja toisena hypoteesina virusinfektio. Lääkäri katsoo, että jos kuulo menetetään paineenvaihtelun yhteydessä, kyseessä on nimenomaan tapaturma, ei sairaus. Lääkäri on kertonut tavanneensa useita potilaita, jotka ovat saaneet äkillisen kuulonmenetyksen lentämisen yhteydessä.

Sopimusehdot

Nyt kyseessä olevaan tapaukseen sovellettavien, 1.7.2018 voimaan tulleiden matkavakuutusehtojen kohdan F300.4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Kohdan F300.4.1.3 mukaan matkatapaturmina pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista, kaasumyrkytystä sekä erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Kohdan F300.4.1.5 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F300.4.1.1–F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, tuliko asiakkaalle 15.2.2019 aiheutunutta kuulonmenetystä käsitellä vakuutusehtojen mukaisena matkatapaturmana.

Vakuutusehtojen mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Matkatapaturmina pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista. FINE toteaa, ettei vakuutusehdoissa paineen huomattavan vaihtelun aiheuttamien vammojen osalta edellytetä, että kyseessä olisi ollut äkillinen tai odottamaton tapahtuma.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.1.5 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F300.4.1.1–F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

2.5.2019 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas oli saanut Perussa kuulomenetyksen. Yhdeksäntenä päivänä kuulomenetyksen jälkeen asiakkaalle aloitettiin kortisonikuuri. Kolmannen viikon alussa oireiden alkamisen jälkeen hän sai ylipainehappihoitoa. 20 hoitokerran jälkeen asiakkaan kuulo oli hieman parempi.

5.3.2019, 12.3.2019 ja 2.5.2019 ja päivättyjen sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaan diagnoosina on ollut H91.2 eli itsesyntyinen akuutti huonokuuloisuus.

Asiakas on oleskellut vuoristoalueella noin kahden kuukauden ajan. Häntä hoitanut lääkäri on katsonut olevan mahdollista, että asiakkaalla on ollut ilmanpaineenvaihtelun aiheuttama tai provosoima eli ns. barotrauma-pohjainen kuulonmenetys.

Duodecimin mukaan äkillisellä kuulonmenetyksellä tarkoitetaan sisäkorvaperäistä kuulon äkillistä heikkenemistä tai häviämistä toisesta korvasta. Tilaan voi joskus liittyä huimausta, mutta se voi ilmetä yksinomaan täydellisenä tai lähes täydellisenä kuulon häviämisenä. Ulkoisten äänten kuulemisen sijasta vaurioituneessa korvassa voi olla tinnitusta eli korvan soimista. Lisäksi siinä tuntuu usein lukkoisuutta tai paineen tuntua. Äkillisen kuulonmenetyksen varsinaista syytä ei tunneta, mutta oletuksia aiheuttajasta on useita. Syynä voi olla verenkiertohäiriö, viruksen tai autoimmuunisairauden aiheuttama tulehdus, sisäkorvan kalvon puhkeaminen tai sisäkorvaa vaurioittavat lääkeaineet. Harvoin kuitenkaan mitään näistä tekijöistä pystytään sairauden tullen todentamaan, ja alle 10 prosentilla potilaista syyksi löytyy jokin sairaus. Äkillinen kuulonmenetys voi olla seurausta myös korvan painevammasta esimerkiksi räjähdyksen tai sukelluksen yhteydessä.

FINE katsoo, ettei pitkän vuoristoalueoleskelun aiheuttama paineenvaihtelu ole sukeltamiseen tai räjähdykseen verrattava siinä määrin voimakas tapaturmamekanismi, että se voisi aiheuttaa äkillisen kuulonmenetyksen ilman muiden tekijöiden vaikutusta. FINEn näkemyksen mukaan vuoristossa oleskelun aiheuttamaa paineenvaihtelua ei voida myöskään pitää sellaisena vakuutusehtojen tarkoittamana huomattavana paineen vaihteluna, josta aiheutuneet vamman korvattaisiin matkatapaturmina.

FINE pitää näin ollen asianmukaisena vakuutusyhtiön korvauspäätöstä korvata kuulonmenetyksen hoitokulut matkasairautena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Nikunlassi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia