Tapahtumatiedot
Puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1954) oli 28.1.2019 menossa alakertaan lenkkisaunaan. Rappuset olivat lumiset ja vetiset. Asiakas liukastui ja kaatui selälleen. Hän löi vasemman olkapään takaosan rappusen kulmaan.
Asiakas haki olkapään hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö myönsi maksusitoumuksen, jolla se sitoutui korvaamaan vasemman olkapään magneettitutkimuksen ja siihen liittyvän kuulemiskäynnin kulut. Magneettitutkimuksessa 1.2.2019 asiakkaalla todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, mikä vaati leikkaushoitoa. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta olkapään leikkauksesta ja muusta jatkohoidosta syntyviä kuluja. Vakuutusyhtiön mukaan kuvatunlainen vammamekanismi voi aiheuttaa terveeseen olkapäähän enintään venähdys- tai ruhjetasoisen vamman, ei jänteen vaurioitumista. Magneettitutkimuksessa todetut olkapään vauriot johtuvat pääosin tapaturmasta riippumattomista rappeumamuutoksista, eivätkä haetut hoitokulut ole siten vakuutusehtojen mukaan korvattavia.
Asiakas haki korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö katsoi myös toisessa päätöksessään, että kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän pääasiallisena aiheuttajana olivat asiakkaalla todetut rappeumaperäiset muutokset eikä perusteita aikaisemmin annetun päätöksen muuttamiselle ole.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että kaatuminen ja olkapään iskeytyminen rappusen kulmaan ovat olkapäävamman syntymisen ja hoidon tarpeen pääasiallinen syy. Asiakas viittaa leikkauskertomukseen ja hoitavan lääkärin antamaan 14.5.2019 päivättyyn lausuntoon, jotka tukevat hänen näkemystään asiassa. Asiakas katsoo, että mahdolliset rappeumamuutokset ovat toissijaisessa asemassa, kun arvioidaan syytä vamman syntymiselle. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa tapaturmavakuutuksen perusteella kaikki olkapään tutkimuksesta ja hoidosta sekä kuntoutuksesta aiheutuneet kulut, yhteensä 8.285,00 euroa. Vähintään vakuutusyhtiön tulee korvata 51 prosenttia aiheutuneista kuluista eli 4.225,00 euroa.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on antanut asiassa lisäkirjelmän. Asiakas on tyytymätön siihen, että lausunnon antanut asiantuntijalääkäri yrittää vakuutusyhtiön tapaan väittää, että asiakkaalle sattunut tapaturma ei olisi tapaturma. Asiakas huomauttaa, että myös asiantuntijalääkäri on todennut, että olkapäässä oli tuore repeämä ja leikkaus oli lääketieteellisesti perusteltu. Asiantuntijalääkärin väite siitä, että tapaturmalla ei olisi ollut juurikaan osuutta vamman syntyyn, ei pidä paikkaansa. Asiakas myöntää, että iän myötä tulleella kulumisella voi olla osuutensa asiassa, mutta se on toissijaista. Vamman pääasiallinen aiheuttaja on hänelle sattunut kivulias tapaturma. Käsi ja olkapää olivat toimineet ennen tapaturmaa aivan normaalisti. Asiakas katsoo, että vakuutusehtojen perusteella vakuutusyhtiö on velvollinen korvaamaan tapaturman osuuden eli vähintään yli puolet olkapään hoidosta aiheutuneista kuluista.
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksissä lausumaansa. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että lääkärilausunnossa 14.5.2019 tuodaan esille tähystyslöydökset. Niiden perusteella kyse on tuoreesta kiertäjäkalvosinrepeämästä, joka ajallisesti sopii asiakakalle sattuneeseen kaatumistapaturmaan. Tutkimusten perusteella arvioituna kyse on tuoreesta repeämästä. Vakuutusyhtiö kuitenkin huomauttaa, että terve kiertäjäkalvosin ei repeydy suorasta iskusta, ellei samalla synny murtumaa, sijoiltaan menoa tai huomattavaa pehmytkudosvauriota. Tällaisista vaurioista ei ole viitteitä MRI-tutkimuksen lausunnossa tai leikkauskertomuksessa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että tapaturmaa seuraavana päivänä 29.1.2019 yleislääkärin vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen loitonnus ja taivutus olivat olemattomat. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke sekä olkalisäkkeenalisen tilan mataloituminen. Samana päivänä ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa kainalohermon alueen tunto todettiin symmetriseksi, olkanivelen loitonnus ei toiminut lainkaan eikä asiakas saanut juurikaan kohotettua kättä taivutukseen. Passiivisesti loitonnus ja taivutus olivat erittäin kivuliaat. Kipu esti liikkeet 30 asteen jälkeen. Varjoainemagneettitutkimuksessa 1.2.2019 todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, olkaluun pään siirtymä ylöspäin, ylemmän lapalihaksen jänteen vetäytyminen olkalisäke-solisluunivelen tasoon ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma. Lisäksi todettiin olkalisäke-solisluunivelen selvä nivelrikko kohtalaisen runsaine alaosan luukielekkeineen. 1.2.2019 ortopedin kontrollissa kliininen tila oli ennallaan. Terävimmän leposäryn mainittiin helpottaneen. Hoitava ortopedi esitti tehtäväksi repeämän korjausta. 6.2.2019 suoritettiin olkanivelen tähystys ja kiertäjäkalvosimen uudelleenkiinnitys sekä hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitys ja olkalisäkkeenalisen limapussin poisto.
Karjalainen toteaa, että röntgen- ja magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat kiertäjäkalvosimen rappeumakehityksestä ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikon ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja. Tällaisten tilojen synty ei ole esitetyllä mekanismilla tai ajallisestikaan kyseisen vahinkotapahtuman aiheuttamana mahdollinen. Suoritettu leikkaus on ollut asiakkaalla todettujen sairausperäisten tilojen johdosta perusteltua hoitoa.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2019 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtokohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, miltä osin asiakkaan vasemman olkanivelen hoitokulut ovat yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa hoidon tarvetta aiheuttavan vasemman olkanivelen tilan, voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 1.3. Sen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Lisäksi kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen röntgentutkimuksessa olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke sekä olkalisäkkeenalisen tilan mataloituminen. Magneettitutkimuksessa muutamia päiviä myöhemmin todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, olkaluun pään siirtymä ylöspäin, ylemmän lapalihaksen jänteen vetäytyminen olkalisäke-solisluunivelen tasoon ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma. Lisäksi todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. 6.2.2019 asiakkaalle tehtiin tähystyksessä kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitys sekä olkalisäkkeenalisen limapussin poisto.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä voi johtua rappeumasta, tapaturmasta tai näiden yhteisvaikutuksesta. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tällainen voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jääminen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. On myös yleisesti tunnettua, että kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyy jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutuessaan jänteen kestävyys heikentyy, minkä vuoksi jänne repeää tapaturmassa tervettä jännettä helpommin. Rappeutunut jänne voi revetä myös täysin ilman siihen kohdistunutta ulkoista tapaturmaa.
Yllä mainituista vakuutusehtojen kohdista johtuu, että olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä ei voida suorittaa korvausta, ellei vamma ole aiheutunut sellaisesta tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Jos kuvattu tapaturmamekanismi toisin sanoen riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.
Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas liukastui rappusissa ja kaatui selälleen. Tässä yhteydessä hän löi vasemman olkapäänsä takaosan rappusen kulmaan. FINEn hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan terveen kiertäjäkalvosimen vaurion synty ei ole kuvatulla vammamekanismilla mahdollinen. Vaikka kysymyksessä on ollut kohtalaisen voimakasenerginen tapahtuma, isku ei ole kohdistunut yksinomaan ja suoraan olkapäähän.
Rappeumasta johtuvaan kiertäjäkalvosimen vammaan viittaavat myös asiakkaalla todetut sairausperäiset löydökset. Röntgen- ja magneettitutkimuksissa todetut olkalisäkkeenalisen tilan mataloituminen, ahtauttava olkalisäke, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma, ja olkalisäke-solisluuniveleen muodostunut nivelrikko ovat pidemmän ajan kuluessa syntyneitä sairausperäisiä tiloja eikä niiden synty ei ole äkillisen tapaturmavamman aiheuttamana mahdollinen. Vammamekanismi ja mainitut sairausperäiset löydökset huomioiden FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa kiertäjäkalvosimen repeämä on pääosin todetuista rappeumaperäisistä muutoksista johtuva.
Edellä selostetuilla perusteilla FINE katsoo, että asiakkaalla todetut vasemman olkapään löydökset ovat pääosin seurausta pitkäaikaisesta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoidon on katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja 1.2.2019 asti. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 1.2.2019 jälkeen syntyneiden hoitokulujen korvattavuudesta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud