Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1953) astui 27.8.2018 golfkentällä ruohon peittämän kuopan reunalle, jonka seurauksena hänen nilkkansa nyrjähti. Asiakas on hakenut korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas on vakuutettuna sekä ryhmätapaturmavakuutuksessa että itse ottamassaan yksityistapaturmavakuutuksessa.

Vakuutusyhtiö on korvannut tutkimus- ja lääkekulut 2.7.2019 asti, jonka jälkeen yhtiö katsoo, että hoidon tarve ei ole todennäköisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas katsoo, että hänelle on 27.8.2018 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja, että tapaturman jälkeiset leikkaus- ja fysioterapiakulut tulee korvata 2.7.2019 jälkeen.

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiakkaan oikeassa nilkassa ole todettavissa vammoja, jotka olisivat lääketieteellisen arvion perusteella todennäköisesti syy-yhteydessä 28.7.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiö katsoo, että pohjejänteen tulehdusmuutokset ja pitkittäinen halkeama ovat tapaturmasta riippumattomia vaivoja.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että vahinkotapahtuman jälkeisessä kliinisessä tutkimuksessa 27.5.2019 jalkaholvi ei ollut madaltunut, varvaskävely onnistui, kantapääkävely onnistui kipujen kanssa ja vetolaatikkotestissä nilkka ei antanut periksi. Pohjejännetuppi korostui tunnustellessa, jänteessä tuntui selvä paksuuntuma ja pohjejänteet tuntuivat aristavan. 29.5.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin lyhyen pohjejänteen voimakas rappeuma ja halkeama. Jännettä oli näkyvissä pohjeluun kärjestä eteenpäin vain ohut suikale.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että kliinisessä tutkimuksessa ja magneettikuvauksessa todettu pohjejänteen kalkkeutuminen ja siihen liittyvä jänteen halkeama ovat tyypillisiä kyseisen jänteen sairausperäisiä tiloja, jotka eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 27.8.2018 aiheuttamiksi. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tutkimus- ja hoitokuluja tapaturmaan liittyen magneettitutkimukseen 29.5.2019 ja sen kuulemiskäyntiin saakka.  

Sopimusehdot

Ryhmätapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 3.1 mukaan äkillisellä tapahtumalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman.

Ehtojen kohdan 3.2 mukaan äkillisenä ruumiinvamman aiheuttavana tapahtumana ei kor­vata

• rasituskipua, -vammoja tai -sairauksia, esimerkiksi penikkatautia, jännetulehduksia tai jänteiden kiinnityskohtien tulehduksia
• vähitellen syntyviä kiputiloja, vammoja tai sairauksia
• sairauksia, esimerkiksi luu- tai rustosairauksia, nivelkulumaa tai -tulehduksia taikka sydän- tai muita sairauskohtauksia
• nikamavälilevytyrää
• vatsa-, napa- tai nivustyrää.

Edellä mainitusta poiketen korvataan rasitusmurtuma tai sen esiaste.

Ehtojen kohdan 4.1 (Hoitokorvaus) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle sattuneesta äkillisen tapahtuman aiheuttamasta ruumiin vam­masta aiheutuu tutkimus- tai hoitokuluja. Vamman aiheuttaneen tapahtuman tulee sattua vakuutuksen voimassa ollessa. (…)

Asiakkaan yksityistapaturmavakuutukseen sovelletaan 1.1.2016 voimaan tulleita henkilövakuutusten vakuutusehtoja. Ehtokohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikut­taneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syn­tyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen mak­setaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, johtuvatko asiakkaan nilkan hoitokulut 2.7.2019 jälkeiseltä ajalta tapaturmasta, vai onko hoidon tarve seurausta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta.

Korvauksen maksaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. 

Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun asiakas astui 27.8.2018 golfkentällä ruohon peittämän kuopan reunalle, jonka seurauksena hänen nilkkansa nyrjähti. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 27.5.2019.

FINE viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon. FINE katsoo, että magneettitutkimuksessa todettu lyhyen pohjejänteen voimakas rappeuma ja halkeama eivät johdu tapaturmasta, vaan ne ovat sairausperäisiä tiloja.  Oireiden tapaturmaperäisyyttä vastaan puhuu hankitun asiantuntijalausunnon lisäksi pitkä hoitoonhakeutumisviive tapaturman jälkeen. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi 2.7.2019 mennessä. Tämän jälkeen hoidon tarve ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan kyse on sairausperäisistä syistä. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen