Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1950) on kaatunut 25.1.2018 jäisellä kadulla, ja loukannut vasemman olkapäänsä. Vakuutettu on hakenut vamman perusteella haittakorvausta matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle haittakorvauksen haittaluokan 3 mukaisesti.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Vakuutettu vaatii maksettavaksi korvausta haittaluokan 5 mukaisesti. Lisäkirjelmässään asiakas kertoo, että vamman syntyminen on kokonaan tapaturman seurausta. Asiakas vetoaa siihen, että hän kaatui suorin vartaloin liukastumisen seurauksena vasemmalle olkapäälle jäiseen katuun. Vakuutettu vetoaa myös hallituksen esitykseen tapaturma- ja ammattitautilaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 277/2014).

Vakuutusyhtiö on toistanut kielteisen kantansa. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksesta ei korvata sairauden pahenemisen osuutta haittakorvauksessa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunto on toimitettu osapuolille tiedoksi 22.11.2019.

Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalaisen lausunnon mukaan vakuutetulla on todettu vahinkotapahtuman jälkeen laaja kiertäjäkalvosimen repeämä vetäytymisineen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma lähes täysine repeämineen ja sijoiltaanmeno sekä olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkaluun ylöspäin siirtymä ja rustoreunuksen rappeuma. Lausunnon mukaan vakuutetulle suoritettiin helmikuussa 2018 tähystystoimenpide, jolloin suoritettiin hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu sekä avarrus ja nivelensisäiseltä osaltaan rispaantuneen kiertäjäkalvosimen repeämän uudelleen kiinnitys. Karjalaisen lausunnon mukaan heinäkuussa 2018 suoritetussa tähystyksessä on todettu olkaluun rustopinnan puuttuvan ja kiertäjäkalvosimen kiinnityksen pettäneen ja jänteen käytännössä hävinneen, jolloin uuteen korjausleikkaukseen ei ole mahdollisuutta.

Karjalainen toteaa lausunnossaan vakuutetulle jääneen sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (763/2015) 3 §:n liite 1 kohta 1.2 mukaisen pysyvän haitan olevan haittaluokka 5 huomioiden aiempi sairauden paheneminen. Karjalaisen lausunnon mukaan vahinkomekanismi ei ole kuitenkaan riittävä aiheuttamaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämää eikä kyseisten muutosten synty ajallisesti ole mahdollinen kyseisen vahinkotapahtuman aiheuttamana. Karjalaisen lausunnon mukaan vakuutetun kiertäjäkalvosimen repeämän laajeneminen on todennäköinen kyseisen kaatumisen yhteydessä, ja suoritetut toimenpiteet ovat olleet perusteltuja todetun sairauden hoidossa. Karjalainen toteaa lausunnossaan, että vakuutetulla todettuun laajaan kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn on myötävaikuttanut olkanivelen nivelrikko ja nivelen yleistyneeseen rappeumakehitykseen liittyvät nivelrakenteiden magneettitutkimuksessa todetut muutokset sekä kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikon ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen kiertäjäkalvosimen hankauma, joiden seuraamuksena kiertäjäkalvosimeen on kehittynyt rappeumaperäinen repeämä jo vahinkotapahtumaa ennen ja sen seuraamuksena on radiologisesti todettu olkaluun siirtyminen ylöspäin.

Sopimusehdot

Matkatapaturma

Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen, voimassa 1.7.2014 alkaen, kohdan F300.4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.[…]

Ehtojen kohdan F300.4.1.5 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 300.4.1.1 – 300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Korvaus tapaturmaisesta haitasta

Vakuutusehtojen kohdan F300.5.5.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuin oloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Ehtojen kohdan F300.5.5.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtojen kohdan F300.5.5.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ehtojen kohdan F300.5.5.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Matkasairaus

Ehtojen kohdan F300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Ehtojen kohdan F300.4.2.2 mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Ehtojen kohdan F300.4.2.3 mukaan, vaikka kyseessä ei ole matkasairaus, maksetaan korvausta kuitenkin hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

Korvaus matkasairauden aiheuttamasta haitasta

Ehtojen kohdan F300.5.6.3.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan sairauden ilmenemishetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvaus kuitenkin vain jos haittaluokka on vähintään 10.

Ehtojen kohdan F300.5.6.3.4 mukaan vakuutusehtojen kohdassa 300.4.2 on määritelty, mitä tarkoitetaan vakuutetulla jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisellä pahenemisella tai tilan muutoksella ja mitä hoitokuluja vakuutus tällöin korvaa. Näissä tapauksissa ei makseta haittakorvausta, koska kyseessä ei ole matkasairaus.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun oireilu ja hänellä todettu pysyvä haitta katsottava olevan yksin tapaturmaperäisen syyn aiheuttamia, vai onko vakuutetun oireiluun ja hänelle aiheutuneeseen pysyvään haittaa olennaisesti myötävaikuttaneet, tapaturman lisäksi, tapaturmasta riippumattomat sairaus- ja rappeumaperäiset tekijät?

Vakuutetun vahinkotapahtuman ajankohdan mukaan tapauksessa sovellettavaksi tulee sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetus 2015/768. Vakuutetulle on matkatapaturman perusteella korvattu matkustajavakuutuksesta pysyvän haitan korvaus haitta-asteen 3 mukaan 19.6.2019. Asiakkaan vaatimaa haitta-asteen 5 mukaista korvausta ei ole vakuutusyhtiön päätöksen 12.8.2019 mukaan suoritettu, koska vakuutusyhtiön mukaan matkustajavakuutusta ei korvata sairauden pahenemisesta aiheutunutta haittaa.

Nyt käsillä olevien vakuutusehtojen kohtien F300.4.2.1 ja F300.5.6.3.2 mukaan suoritetaan sairauden aiheuttama pysyvän haitan korvausta vain, mikäli kysymyksessä on ehtojen mukainen matkasairaus ja sairauden aiheuttama pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 10 (kymmenen). Siten FINE katsoo, että haittakorvausta määritettäessä arvioitavaksi ei tule matkasairauden mukainen haittakorvaus, vaan vakuutetulle aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan mukaisten vakuutusehtojen perusteella.

Sovellettavana olevien vakuutusehtojen kohdan F300.4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan F300.4.1.5 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, tapaturmainen pysyvän haitan korvaus suoritetaan vain siltä osin, kuin se on aiheutunut korvattavasta tapaturmasta.

FINE viittaa käytettävissä oleviin asiakirjoihin, lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon.  Vakuutettu on asiakirjojen mukaan kaatunut 25.1.2018 liukastumisen seurauksena vasemmalle olkapäälleen jäiseen katuun. Vahinkotapahtuman jälkeen 29.1.2018 vakuutetulle on suoritettu magneettitutkimus, jossa on todettu laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, olkanivelen nivelrikko sekä nivelen rappeumakehitykseen liittyviä muutoksia sekä kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja olkalisäke-solisluu-nivelen nivelrikon ja olkalisäkkeenalisen tilan aiheuttama pitkäaikainen kiertäjäkalvosimen hankauma. Tutkimuskertomuksen mukaan tuoreita traumaattisia luumuutoksia ei erottunut.

Vakuutetulle on helmikuussa 2018 suoritettu hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu sekä avarrus, ja lisäksi nivelensisäiseltä osaltaan rispaantuneen kiertäjäkalvosimen repeämän uudelleen kiinnitys. Hoitokertomuksen mukaan operaation kontrollikäynnillä kesäkuussa 2018 vakuutetulla epäiltiin fiksaation pettämistä. Suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin, että jännekiinnitys oli pettänyt täysin, ja lihasten osalta oli todettavissa niiden surkastumisen pahentuneen. Heinäkuussa 2018 suoritetussa tähystyksessä oli tavoitteena ollut korjata tilannetta, mutta tähystyksessä todettiin kiertäjäkalvosimen kiinnityksen pettäneen, jänteen lähes hävinneen sekä olkaluun pään rustopinnan puuttuminen. Tuolloin on todettu, ettei uuteen korjaukseen ole mahdollisuuksia, koska jänteen rakenne on liian heikko.

Käytettävissä olevien vahinkoasiakirjojen, lääketieteellisten asiakirjojen ja FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, että käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutetulle tapahtuneen tapaturman lisäksi kiertäjäkalvosimeen jo aikaisemmin, ennen vahinkotapahtumaa, kehittyneet rappeumaperäiset vauriot ja rappeumaperäinen repeämä ovat edellä esitetysti edesauttaneet kiertäjäkalvosimen repeämän laajenemista tapaturman seurauksena. Lisäksi FINE katsoo, että tapaturma on nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa pahentanut olkapään sairaus- ja rappeumaperäisten muutosten edistymistä, ja tätä kautta vakuutetulle aiheutunutta pysyvää haittaa.

FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutetulle aiheutuneeseen pysyvään haittaan ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairaus- ja rappeumaperäiset syyt sekä niiden paheneminen tapaturman seurauksena. Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan kyseisenlaisten sairaus- ja rappeumaperäiset syiden tai niiden pahenemisen aiheuttama osuus pysyvästä haitasta ei kuulu vakuutuksesta korvattavaksi. Siten FINE katsoo, ettei FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta vakuutusyhtiön jo korvaaman pysyvän haitan haittaluokan 3 (kolme) lisäksi.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi