Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1963) oli 16.3.2019 kävelemässä portaita alas, jolloin hänen lonkastaan kuului napsahdus. Tämän seurauksena asiakas kuljetettiin ambulanssilla lääkäriin, jossa lonkka röntgenkuvattiin ja todettiin reisiluun kaulan murtuma. Lonkka leikattiin 17.3.2019. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Yhtiölle toimittamassaan lisäkirjeessä asiakas kertoi, että on portaita kävellessään horjahtanut tai astunut huonosti askelmalle ja tämän seurauksena reisiluun kaula on murtunut.
Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvattava tapaturma on ulkoisesta tekijästä johtuva, äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulla vamman tai sairauden. Yhtiö katsoi, ettei asiakkaalle ollut kuvattu sattuneen vakuutusehtojen mukaista, ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta asiassa. Asiakas katsoo valituksessaan, että kyseessä on tapaturma. Asiakkaan mukaan hänellä on ainakin kolmelta eri lääkäriltä lausunto, jossa sanotaan, että kyseessä on ollut tapaturma joka sattui portaita kävellessä alaspäin, joissa asiakas horjahti ja jalka meni virheasentoon. Virheasennon myötä reisiluun kaula murtui, jonka jälkeen jalalle ei voinut enää astua. Luulisi, että kolmen lääkärin lausunto riittäisi myös vakuutusyhtiölle todisteeksi siitä, että kyseessä on tapaturma eikä rasitusmurtuma. Asiakas toteaa tietävänsä, että on oikeutettu saamaan korvauksen, koska kaikki vakuutusehdoista täyttyvät. Lisäksi asiakkaan lonkka on tutkittu tapaturmaksi ja todettu, että kyseessä ei ole rasitusmurtuma. Asiakas vaatii korvattavaksi lonkan murtuma-kertakorvauksen, sairaalahoitojakson sekä sairauslomakorvauksen.
Lisäkirjeenä asiakas on toimittanut FINElle 16.1.2020 päivätyn E-lääkärinlausunnon.
Vakuutusyhtiö on 25.9.2019 päivätyssä vastineessaan toistanut kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että asiakkaalle 16.3.2019 sattunut tapahtuma ei täytä vakuutusehtojen määritelmää tapaturmasta. Asiakkaalla todettu reisiluun kaulan murtuma ei ole syntynyt tapaturmaisesti vaan kyseessä on pitkäkestoisen rasituksen seurauksena syntynyt rasitusmurtuma. Koska vakuutuksesta suoritetaan korvausta ainoastaan tapaturman seurauksista, ei asiakkaan vaatimia kuluja suoriteta korvausta vakuutuksesta.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle vamman tai sairauden. (…)
Vakuutusehtojen kohdan 1.3.1 mukaan jos vakuutettu joutuu tapaturmaan, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, aiheuttaa tässä vakuutussopimuksessa määritellyn luunmurtuman, johtaa sairaalahoitoon tai sairauslomaan, vakuutuksenantaja maksaa vakuutetulle vakuutussopimuksessa määritellyn vakuutuskorvauksen. Vakuutuksenottajan valitsema turvataso ja vakuutuskorvauksien suuruus käyvät ilmi vakuutuskirjasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle 16.3.2019 tapahtunut vahinkotapahtuma korvata tapaturmana yksityistapaturmavakuutuksesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on ulkoisesta tekijästä johtunut, äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle vamman tai sairauden. FINE toteaa, että korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi tapaturmaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakkaan lonkka napsahti asiakkaan laskeutuessa portaita. Vahinkoilmoituksessa tai alkuvaiheen lääketieteellisissä selvityksissä ei kuvata portaiden laskeutumisen yhteydessä tapahtuneen mitään poikkeuksellista. Asiakas kuljetettiin tapahtuneen jälkeen ambulanssilla sairaalaan ja röntgentutkimuksessa todettiin reisiluun kaulan murtuma. Asiakas on sittemmin muutoksenhauissaan vakuutusyhtiöön ja FINEen täsmentänyt tapahtumakuvausta ja kertonut, että tilanteeseen liittyi myös horjahdus ja alaraajan meneminen virheasentoon, mikä on aiheuttanut murtuman.
FINElle toimitettujen selvitysten mukaan asiakkaan reisiluun kaulan murtumaan ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, kuten iskua tai törmäystä, vaan lonkka on napsahtanut asiakkaan portaita alas mennessä. Tilanteeseen on asiakkaan myöhempien täsmennysten mukaan liittynyt horjahdus, mutta ei kuitenkaan vakuutusehdoissa tarkoitettua ulkoista tekijää. Kuvattu vahinkotapahtuma ei FINEN käsityksen mukaan myöskään ole niin suurienerginen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voisi ilman taustalla vaikuttavaa muuta syytä aiheuttaa todetun kaltaisen reisiluun kaulan murtuman.
Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, ettei asiakkaalla todettu reisiluun kaulan murtuma ole johtunut vakuutusehtojen edellyttämästä tapaturmasta ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen