Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A. (syntynyt 1969) kompastui 18.5.2011 päivittäistavarakaupan lattialla olleeseen mainostelineeseen seurauksin, että hän loukkasi vasem­man polvensa. Polveen tuli vääntövamma ja sisemmän nivelkierukan repeämä. Nivelkierukan repeämä korjattiin tähystyksessä 14.6.2011, jolloin polvessa to­dettiin myös nivelrikkoa. Tähystyksen jälkeen polveen jäi polttava kipu ja kuumotus sekä ojennusvajaus. E-lääkärinlausunnon 28.10.2011 mukaan polveen alueella todettiin vammaan tai operaatioon liittyvä CRPS.

Korvausta A:n kärsimästä henkilövahingosta haettiin kaupan vastuuvakuutuksesta. Asiassa ei päästy vakuutusyhtiön ja A:n välillä yhteisymmärrykseen siitä, oliko A:lle kehittynyt vahinkotapahtuman seurauksena CRPS-oireyhtymä ja sa­moin riitaa oli A:lle jääneestä pysyvästä ja tilapäisestä haitasta sekä A:lle aiheutuneista hoitokuluista ja ansionmenetyksestä. Korvausasia käsiteltiin lopulta Vakuutuslautakunnassa numerolla VKL 665/12. Ratkaisusuosuosituksessaan Vakuutuslautakunta katsoi A:lle aiheutuneen vahinkotapahtuman seurauksena CRPS-oireyhtymän, josta aiheutui pysyvä haitta, joka kuului STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 4. Lau­takunnan näkemyksen mukaan pysyvä haitta oli määriteltävissä 28.10.2011 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella. Samalla lautakunta suositti vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvauksia tilapäisestä haitasta, hoitokuluista sekä ansionmenetyksestä.

Vakuutuslautakunnan 21.2.2014 antaman ratkaisusuosituksen jälkeen vakuu­tusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen pysyvästä haitasta 27.8.2015, jossa yh­tiö suoritti A:lle korvauksen pysyvästä haitasta vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksen mukaisesti.

A on sittemmin muun muassa 8.11.2018 lääkärinlausunnon perusteella hake­nut 11.6.2019 korvausta haitan pahentumisesta. Yhtiö ilmoitti A:lle 25.7.2019 kirjallisesti, ettei se anna asiassa uutta päätöstä, sillä A on menettänyt vakuutussopimuslain 74 §:n mukaisen kolmen vuoden kanneaikansa 27.8.2015 pää­töksen antamisen jälkeen.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan ja sen lisäkirjelmässä A painottaa, että hän ei ole valittamassa 27.8.2015 päätöksessä määritellystä pysyvän haitan johdosta maksettavasta korvauksesta, vaan hän on hakenut korvausta haitan pahentumisesta. A kat­soo, että hänellä tuolloin ollut haitta on tullut oikein määritellyksi, mutta muun muassa 11.5.2017 päivätystä lääkärinlausunnosta ilmenevällä tavalla haitta on päässyt pahenemaan. Myös 14.9.2017 lausunnon mukaan polven ojennusvajaus on ollut 20 – 30 astetta, kun se on vuonna 2011 ollut 5 – 10 astetta. A viit­taa myös 25.6.2018 päivätyssä käyntikertomuksessa todettuun siitä, että CRPS-oireyhtymä on pikkuhiljaa levinnyt myös A:n oikeaan jalkaan. A toteaa, että hä­nellä on oikeus hakea haittaluokan korotusta, jos haitta pahenee, kuten nyt on käynyt.

Edellä selostettuun viitaten A toteaa, että verrattuna siihen, mitä haittaluokka on ollut silloin kun se on maksettu vuonna 2015, on muutos todella suuri huo­nompaan päin. Alaraajojen haittaluokituksessa kokonaisuutena todetaan vai­kea toiminnanvajaus 11–15, mikä olisi A:n näkemyksen mukaan realistinen haittaluokitus hänen tapauksessaan. Valituksessaan ja sen lisäkirjelmässä A se­lostaa myös seikkaperäisesti, kuinka haitan pahentuminen on vaikuttanut hä­nen jokapäiväiseen elämäänsä ja arjesta selviytymiseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

Vakuutusyhtiö viittaa edelleen 25.7.2019 ilmoituksessaan lausuttuun siitä, ettei se ota A:n haitta-asiaa uudelleen käsiteltäväkseen ja näin ollen myös A:n vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kolmen vuoden määräaika on kulunut umpeen. Vakuutusyhtiö viittaa lautakunnan antamaan ratkaisusuositukseen sekä käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että siinä on ollut jo tiedossa A:n polven ojennusvaje.

Koska A ei määräajan umpeutumisen vuoksi voisi saada korvausasiaansa käsit­telyyn yleisessä tuomioistuimessa tilapäisen haitan tai pysyvän haitan osalta, niin asiaa ei tulisi Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan käsitellä myöskään vaihtoehtoisessa muutoksenhakuelimessä.

Yhtiö toteaa kuitenkin, että jos asian käsittely kuitenkin jatkuu Vakuutuslautakunnassa, niin vakuutusyhtiö varaa tilaisuuden antaa asiassa uuden täydentä­vän vastauksen.

Lisävastineessaan vakuutusyhtiö ilmoittaa vielä, että sen vakuutettuna olleen päivittäistavarakaupan liiketoiminta on päättynyt 4.7.2017.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olleelle päivittäistavarakaupalle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on ensinnäkin riitaa siitä onko vahingonkärsijä A menettänyt asiassaan muutoksenhakuoikeutensa vastuuvakuutuskorvausta ja etenkin pysyvän haita korotusta koskevassa asiassaan.

Sovellettavat lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oi­keus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista,
2) ansionmenetyksestä,
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta,
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut.

2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana teki­jänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vakuutussopimuslain (14.5.2010/426) 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuo­den kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa elimessä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 11 §:ssä.

Vakuutussopimuslain 73 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kym­menen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoi­tuksen tekeminen vakuutustapahtumasta. 73 § 2 momentin mukaan jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän kor­vausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen joh­dosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätök­sestä ja tästä määräajasta. Säännöksessä todetaan lisäksi, että vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa eli­messä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain 11 §:ssä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa on sinänsä sel­vää, että A on menettänyt kanneoikeutensa vakuutusyhtiön antaman 27.8.2015 päätöksen antamisen jälkeen, kun hän ei ole hakenut siihen valittamalla muutosta vakuutussopimuslain 74 §:n edellyttämässä kolmen vuoden määräajassa.

A on kuitenkin sekä vakuutusyhtiölle toimittamassaan kirjelmässä 11.6.2019 että Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa todennut hänelle jääneen pysyvän haitan nimenomaan pahentuneen olennaisesti 27.8.2015 an­netun päätöksen jälkeen. Tältä osin A viittaa häntä koskevaan lääketieteellisen selvitykseen ja erityisesti 8.11.2018 päivättyyn lääkärinlausuntoon

Näin ollen lautakunnan arvioitavaksi tulee onko A:n esittämän lääketieteellisen selvityksen perusteella katsottava A:lle jääneen pysyvän haitan pahentuneen 27.8.2015 päätöksen antamisen jälkeen. Tällöin A:n korvausvaatimusta tulisi arvioida vakuutussopimuslain 74 §:n sijaan lain 73 §:n perusteella, jonka mu­kaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuu­tus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle on aiheu­tunut vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma 18.5.2011. A:lle on aiheutunut vahinkotapahtumasta CRPS-oireyhtymä ja pysyvä haitta, joka on ollut määriteltävissä 28.10.2011 lääkärinlausunnon perusteella ja tällöin haitta on katsottu kuuluvan haittaluokkaan 4.

Vakuutuslautakunta toteaa, että pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka tapaturmavamma aiheuttaa vahinkoa kärsineelle ja joka ei parane. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haittaaste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Lautakunta toteaa, että A:n tapauksessa on vamman laadun vuoksi jo varsin varhaisessa vaiheessa ollut todennäköistä, ettei vamma täysin parane, vaan siitä tulee jäämään A:lle pysy­vää haittaa. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on kuitenkin esittänyt korvausvaatimuksensa tueksi uutta lääketieteellisestä selvitystä hänellä jo aiemmin todetun pysyvän haitan pahenemisesta. Lautakunta toteaa, että henkilövahingoissa vakuutustapahtuman lopulliset seuraukset voivat ilmetä joskus vasta pitkän ajan kuluttua. Lisäksi lautakunta toteaa, että A:lla todettu CRPS-oireyhtymä on tyypiltään juuri sellainen tila, joka saattaa pahentua pitkänkin ajan jäl­keen. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan 8.11.2018 päivätyn lääkärin­lausunnon mukaan, ottaen huomioon A:n vasemman polven merkittävä liikerajoitus, jatkuva kävelyn vaikeutuminen sekä apuvälineiden käyttö lyhyelläkin matkalla, arvioidaan uudeksi haittaluokaksi 6 – 10. 24.5.2019 päivätyn fysioterapeutin lausunnon mukaan vasemman polven kipuoireilu on levinnyt myös toiseen alaraajaan.

Lautakunta toteaa vielä lisäksi, että myös hyvän vakuutustavan mukaan vakuu­tusyhtiön on annettava asiasta uusi päätös aina silloin, kun se saa korvauksen hakijalta uuden selvityksen, joka ei ole ilmeisen aiheeton.

Edellä selostettuun viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n korvausoikeus mahdollisen haitan pahentumisen osalta ole ollut vanhentunut korvaushakemuksen saapuessa vakuutusyhtiöön 11.6.2019. Vakuutuslautakunta suo­sittaa vakuutusyhtiötä ottamaan asian käsittelyyn ja suorittamaan A:lle vastuuvakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

Lautakunta toteaa vielä, ettei se tässä vaiheessa ota kantaa A.lle mahdollisesti aiheutuneen haitan pahentumiseen eikä mahdolliseen uuteen haittaluokkaan, sillä vakuutusyhtiö on vastineessaan varannut tältä osin mahdollisuuden pe­rehtyä asiaan tarkemmin, mikäli Vakuutuslautakunta päätyy katsomaan, ettei A olisi menettänyt asiassa kanneoikeuttaan.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö mainitsemillaan perusteilla voi kieltäytyä käsittelemästä A:n korvausvaatimusta pysyvän haitan pahenemisesta. Näin ollen vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä ottamaan asian käsittelyyn siltä osin, onko A:lle aiheutunut pysyvä haitta pahentunut 27.8.2015 annetun päätöksen jälkeen A:n esittämän uuden lääketieteellisen selvityksen perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Sarpakunnas