Haku

FINE-022612

Tulosta

Asianumero: FINE-022612 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 22.04.2020

Tuliko toimenpide korvata yksityistapaturmavakuutuksesta? Polven rustovaurio. Yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen hoito. Kokeellinen hoito. DBX-tekniikalla tehty rustoalueen uusintakorjaus.

Tapahtumatiedot

A (s. 1997) on vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisältää muun ohella vakuutusturvan tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta. Vahinkoilmoituksen mukaan vastapuolen pelaaja törmäsi A:han huhtikuussa 2015 järjestetyssä koripallo-ottelussa. Vastapuolen pelaajan kuvataan törmänneen kovalla vauhdilla omalla polvellaan viistosti A:n [oikeaan] polveen ja polvien tärähtäneen voimalla yhteen. A:n oikeaa polvea hoidettiin ensin konservatiivisesti, mutta oireilun jatkuessa polvi tähystettiin 20.6.2017, missä toimenpiteessä tehtiin rustovaurioalueen läpiporaukset ja poistettiin nivelkalvon poimu. A:n polvioireilun kuvataan edelleen jatkuneen ja polveen tehtiin uusi tähystys 19.7.2018, missä toimenpiteessä tehtiin rustovaurioalueen korjaus niin sanotulla DBX-tekniikalla, jossa rustovaurioalue päällystetään keinomassaan sekoitetulla pankkiluusiirteellä.

Vakuutusyhtiö on korvannut yksityistapaturmavakuutuksesta tutkimus- ja hoitokuluja 14.2.2018 saakka kieltäytyen korvauksen maksamisesta tämän jälkeiseltä ajalta. Päätöksessään vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. Yhtiö katsoi, ettei hoito DBX-tekniikalla ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista hoitoa.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että oikean polven hoitokuluista maksetaan korvausta myös 14.2.2018 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Yhtiön mukaan DBX-hoito ei ole rustovaurion hoidossa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen hoitokeino, vaan se on katsottava rustovaurion korjaamisessa täysin kokeelliseksi hoidoksi, josta ei ole saatavilla lääketieteelliselle tutkimukselle asetetut vaatimukset täyttävää tutkimusnäyttöä

Vastineen mukaan DBX (demineralized bone matrix) on luun korvikkeena käytössä oleva tuote (luujauhe), joka on tarkoitettu luiden luudutukseen esimerkiksi pirstaleisissa ja vaikeissa murtumavammoissa. DBX-hoidossa luuhun porataan reikiä, jonka jälkeen porauskanavat täytetään DBX-Putty -valmisteella. DBX-hoito ei ole rustovaurion hoidossa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen hoitokeino, koska näyttö tehosta rustokorjausmenetelmänä on osoittamatta. Näin ollen DBX-tekniikan käyttö rustovaurion hoidossa katsotaan tällä hetkellä kokeelliseksi hoidoksi. Arvioitaessa sitä, millaisia tutkimuksia voidaan pitää tapaturmavakuutuksen korvauspiiriin kuuluvina yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaisina toimenpiteinä, lähtökohtana voidaan pitää Käypä hoito -suosituksen kuvaamia hoitokäytäntöjä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen annetussa lisävastineessa yhtiö kertoo hankkineensa asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, erikoisalajohtaja Teemu Paatelalta. Erikoislääkäri Paatelan antamasta asiantuntijalausunnon mukaan DBX-tuotteella tehty rustokorjaus ei ole tutkimustiedon perusteella riittävän tarkkaan kuvattu hoitomuoto, että sen tehoa voisi arvioida tai edes tutkia. Koska menetelmän kuvaava tutkimusraportti puuttuu, hoidon toimivuutta ei voida arvioida objektiivisesti muiden lääkärien tekemän vertaisarvioinnin avulla, mikä edellytys sille, että menetelmä voi saavuttaa uskottavan ja hyväksytyn aseman ortopedian asiantuntijoiden keskuudessa. Erikoislääkäri Paatelan mukaan hoitomuotoa ei ole altistettu vertaisarvioinnille kotimaassa tai kansainvälisesti, ja siitä aloitettu tutkimus on keskeytetty ilman minkäänlaisia tuloksia. Niin ikään kotimaiset ja kansainväliset tiedejulkaisut, jotka koskevat rustovaurioiden korjausmenetelmiä, eivät sisällä mainintaa DBX-hoidosta.

Lisävastineen mukaan, jos kyseessä olisi vakiintuneet ja ortopedian alalla yleisesti hyväksytyt hoitomenetelmät päihittävä menetelmä, vaikuttaa erikoiselta, ettei hoitomuotoa edes yritetä tuoda osaksi vakiintuneita ja hyväksyttyjä polven rustokorjausvaihtoehtoja. Tämä edellyttäisi hoitomuodon toimivuuden kliinistä tutkimista, hoitokokeilujen tuloksien julkaisua ja asettamista tiedeyhteisön arvioitavaksi. Näin ei kuitenkaan ole toimittu DBX-hoidon osalta, jolloin sen vaikuttavuutta ei ole kyetty todistamaan. Väite hoidon toimivuudesta on esitetty ainoastaan yhden, kyseistä hoitoa antavan lääkärin toimesta. Lisäksi tämä lääkäri on yhtiön käsityksen mukaan ainoa Suomessa ja mahdollisesti myös kansainvälisesti rustovaurioita DBX-menetelmällä leikkaava lääkäri.

Lisävastineen mukaan erikoislääkäri Paatela on asiantuntijalausunnossaan todennut, että nivelrustovaurion uusintakorjaukseen on saatavilla riittävästi muita vaihtoehtoja. Näitä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia rustokorjausvaihtoehtoja erikoislääkäri Paatela on kuvannut asiantuntijalausunnossaan. Tällaisia ovat muun muassa omakudossiirre tai AMIC-menetelmä. Näin ollen väite siitä, ettei muilla käytettävissä olevilla hoitomenetelmillä ole odotettavissa DBX-menetelmää varmempaa vaurion korjaantumista, on kyseenalainen. Jos vakuutettua voidaan hoitaa myös yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisella hoidolla, tällaisen hoidon tulee olla ensisijainen vaihtoehto täysin kokeellisen hoitomuodon käyttämiselle. Koska tapauksessa ei kuitenkaan ole vakuutusyhtiön saaman selvityksen mukaan punnittu riittävällä tavalla yleisesti hyväksyttyjen vaihtoehtojen käyttämistä, DBX-menetelmän käyttöä ei voida pitää vakuutetun polven rustokorjauksen vuoksi tarpeellisena ja välttämättömänä hoitotoimenpiteenä.

Vakuutusyhtiö kertoo, että erikoislääkäri Paatelan näkemyksen mukaan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia rustokorjausvaihtoehtoja ovat sellaiset, joita on Suomessa käytetty useiden eri ortopedien toimesta, useamman vuoden ajan ja useammassa eri yksikössä. Erikoislääkäri Paatela mukaan, vaikka osaa hänen nimeämistään rustokorjaukseen käytettävistä vaihtoehdoista (tuoreallograftisiirteet ja AMIC-menetelmä) voidaan pitää jossain määrin kokeellisina, niistä on kuitenkin olemassa tutkimusnäyttöä ja maanlaajuista kliinistä kokemusta. Sen sijaan DBX-menetelmän käytöstä rustokorjaukseen ei ole olemassa tutkimusnäyttöä eikä maan kattavaa kliinistä kokemusta. Rustokorjausta ei ole myöskään mainittu DBX-Putty -tuotteen käyttöaiheena tuotetta valmistavan yrityksen toimesta, mikä myös korostaa sitä, ettei DBX-hoidon käytölle rustovaurioiden korjaamisessa ole olemassa riittävää hyväksyntää eikä sen käyttöä tule siten edistää tähän tarkoitukseen ennen tuotteen käyttöaiheen laajentamista asianmukaisella tavalla.

Erikoislääkäri Paatela on katsonut asiantuntijalausunnossaan, että DBX-tuotteella tehtävä rustokorjaus ei ole perusteltu hoitomuoto missään tilanteessa, koska kyseessä on puutteellisesti tutkittu, pääasiassa yhden kirurgin käyttämä ja muuhun kuin valmisteen käyttöaiheen mukaiseen tarkoitukseen käytetty hoito. DBX-menetelmä ei ole käytössä yliopistosairaaloiden A tai B alueella. Vakuutusyhtiö on tiedustellut DBX-hoidon käyttöä hoitomuotona näistä sairaaloista ja liittänyt saamansa vastaukset lisävastineeseensa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 5.5.2015 ja 24.9.2018 sekä vapaamuotoinen lääkärinlausunto 14.10.2019. Lisäksi lautakunnalla on käytössään potilaskertomusmerkintä 20.6.2017, leikkauskertomus 19.7.2018 sekä magneettitutkimuksen lausunto 16.2.2018.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n polvi oikea polvi osui vastustajan polveen huhtikuussa 2015 järjestetyssä koripallopelissä. A oli 5.5.2015 lääkärin vastaanotolla. Samana päivänä annetun E-lääkärinlausunnon mukaan iskukohtaan polven ulkosivulle hieman polvinivelen alapuolelle oli tullut kipua, kuten myös polveen. Polvinivelen seudulle oli tullut turvotusta ja alkuun oli ollut pettämisen tuntua. Kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa. Polvinivelessä ei ollut nestelisää ja polven liikeala oli täysi. Polven etuosassa ja ulkosivulla nivelraossa oli arkuutta ja siihen tuli kipua kyykistyessä. Polvilumpio ei aristanut, polvilumpiohöyläys oli kivuton, eikä rahinaa ollut. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin polven magneettitutkimus, jonka tutkimuslausunto ei ole Vakuutuslautakunnan käytettävissä.

A:lle tehtiin 20.6.2017 polven tähystys ja sen tiedoissa mainitaan A:lla todetun vuotta aiemmin ulomman nivelkierukan repeämä ja sääriluun nivelpinnan pieni murtuma, joka hoidettu konservatiivisesti. Polvi oli tuolloin toipunut oireettomaksi ja A oli voinut jatkaa urheilua.  A oikea polvi oli jäänyt aikaisemmin kesäkuussa 2017 harjoituksen jälkeen lukkoon ja turvonnut. Polven ulkosivulla oli ollut naksumista. Polven koukistaminen ei onnistunut ja polvi jäi herkästi lukkoon. Magneettitutkimuksessa [2017] oli todettu polvinivelessä nestelisää, sisäsivulla nivelkalvopoimu ja reisiluun ulomman nivelnastan syvä rustovaurio. Tähystyksessä 20.6.2017 suoritettiin nivelkalvopoimun poisto ja rustovaurioalueen läpiporaukset. Lautakunnan käytössä ei ole vuoden 2017 magneettitutkimuslausuntoa eikä ja leikkauskertomusta.  

Polvioireilun jatkuttua A:lle tehtiin 16.2.2018 magneettitutkimus, jossa todettiin reisiluun ulomman nivelnastan rustopinnassa kantavalla alueella epätasaisuutta ja 1,3 sentin alueella rustopuutos. A:lle 19.7.2018 suoritettiin polven tähystys ja sen yhteydessä rustovaurioalueen liikakasvaneen luukudoksen poisto ja läpiporauksin. Verestetty rustopuutosalueen hohkaluupohja päällystettiin kaupallisella pankkiluusiirrettä sisältävällä valmisteella. Päällystämisen tavoitteena oli siirteen muuntumisen myötä saada rustopuutosalueelle kattava, rustokerroksen korvaavaa uudisluu-, rusto- sekä arpikudosmuodostus.

A:n 19.7.2018 leikanneen kirurgin 14.10.2019 antaman vapaamuotoisen lääkärinlausunnon mukaan DBX-tekniikalla potilaita on leikattu yliopistosairaala A:ssa 2005 lähtien, yliopistosairaala B:ssä 2011 alkaen. A:sta otetuissa kartiokeilakuvissa oikean polven yleiset rustopaksuudet todettiin moitteettomiksi, polvessa ei todettu yleistynyttä kulumaa. Mikrofraktuura-alue oli kasvattanut hypertrofista subkondraaliluuta ympäristöstään koholle, ja rustovaurioalue ulottui kokonaisuudessaan 20 x 13 mm (2,6 cm²) alueelle. Sen keskellä oli luuharjanne ja ympärillä varjoainetta läpi päästävää kondroporoottista rustojäännettä. Mikrofraktuuran myötä rustonalainen luu ei ollut enää siinä tilassa, että se olisi mahdollistanut uudelleen saman korjaustekniikan käytön, tai että sen päälle olisi enää voinut tehdä rustosoluviljelmiä tai muita pinnallisia rustoa uudistavia korjauksia. Tämä on laajasti tiedossa oleva asia. Myös lähetteen tehnyt lääkäri on tuntenut asian, koska hän on osannut ohjata potilaan eteenpäin. Sinällään alueen puhdistaminen sekä mikrofrakturaatio ensimmäisessä leikkauksessa on ollut perusteltu ratkaisu ja sillä olisi voinut tulla hyväkin tulos. Tässä nimenomaisessa tapauksessa kuitenkin alue on kasvattanut luuta.

Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 14.10.2019 mukaan tilanteessa, jossa 1997 syntyneellä nuorella polvi ei mikrofraktuurayrityksen jälkeenkään kestä kuormittamista, on syytä pyrkiä löytämään vielä hoitoratkaisu asiaan. Polvessa ei ollut sellaisia linjausvirheitä, että osteotomialla aluetta saisi hoidettua. Potilaskohtaiset minimetalliproteesit (esimerkiksi Episurf) ovat tulossa. Niistä on kokemuksia muutamalta vuodelta, mutta Suomessa niitä ei vielä juuri käytetä. Biologiset vaihtoehdot perustuvat pelkän rustovaurion muuttamiseen rusto-luuvaurioksi, jolloin elimistössä varastoituneena ovat potilaan omat kantasolut pääsevät niveleen ja pystyvät uudistamaan myös rustopinnan. Nämä solut ovat rustonalaisen luukerroksen alla, tyypillisesti yli 6 millimetrin syvyydessä. Tämän kliininen toiminta on tiedetty jo Campbellin 1930-luvun alun julkaisujen perusteella. Varsinaisen solubiologisen selvityksen on tehnyt Arnold Caplan 1980-luvulta lähtien. Biologia ei ole muuttunut. Viimeisen kymmenen vuoden aikana onkin saatu hyviä tuloksia rustovaurioiden hoidossa menemällä syvemmälle luuhun. Tämä on yleismaailmallinen suunta ja havainto riippumatta siitä millä siirteellä tai aineella leikkauksessa aiheutettu defekti täytetään paranemisen ajaksi. Kyseessä on aina tilapäinen täyte, jonka elimistö korvaa omilla kudoksilla. A:n kohdalla käytetty täyteaine on ollut DBX-Putty. Menetelmänä se kuuluu toimintaperiaatteeltaan samaan sarjaan kuin stone-tekniikka, juveniilit rustosoluhiutaleet tai sandwitch-tekniikat. Nämä kaikki ovat kansainvälisesti käytössä. DBX-Putty on näistä siirteistä ainoa, joka voidaan ruiskuttaa tähystyksessä. Se sisältää niitä kasvutekijöitä, joita tarvitaan niin luun kuin ruston uudistumiseen. Kortikaaliluusta valmistetun demineralisoidun luun käytöstä rustovaurioiden hoidossa on erittäin vankka biologinen perustieto ollut olemassa jo pitkään. Valmiste sisältää sideaineena 7-9 prosenttia hyaluronaattia, joka sekin suosii ruston kasvua ja on muutoinkin jo käytössä rusto-ongelmien hoidossa.

A:ta hoitanut kirurgi kertoo vapaamuotoisessa lääkärinlausunnossa 14.10.2019 käyttävänsä rustovauriopotilaiden hoidossa neljää eri menetelmää, jotka ovat debridement, mikrofrakturaatio, osteotomiat ja syvemmissä tai muilla tekniikoilla epäonnistuneissa tapauksissa DBX-täyttö perisyyttiaktivaation yhteydessä. A:n kohdalla rustovaurion korjaamisella on päästy siihen että hän kykenee nyt 22-vuotiaan tekemään fyysistä työtään ja pelaamaan koripalloa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toteaa asiantuntijalausunnossaan, että A:lle vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä tutkimuksessa polvi oli vakaa, polvinivelessä ei ollut nestelisää ja polven liikeala oli täysi. Polven etuosassa ja ulkosivulla nivelraossa oli arkuutta ja siinä ilmeni kipua kyykistyessä. Polvilumpio ei aristanut. Polvilumpiohöyläys oli kivuton, eikä rahinaa ilmennyt. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin polven magneettitutkimus, jonka tutkimuslausunto ei ole käytettävissä. Käytössä ei ole myöskään 13.6.2017 jälkeen tehtyä polven magneettikuvauksen tutkimuslausuntoa eikä polven leikkauksen 20.6.2017 polven leikkauskertomusta.  A:lle tehtiin 16.2.2018 uusi polven magneettitutkimus, jossa todettiin reisiluun ulomman nivelnastan rustopinnassa kantavalla alueella epätasaisuutta ja 1,3 sentin alueella rustopuutos.

Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan tähystyksessä 19.7.2018 todettiin kyseinen rustovaurioalueen läpiporausten jälkitila ja sen yhteydessä tehtiin rustovaurioalueen siistiminen sekä päällystys demineralisoidulla ruston syntyä edistävää valmistetta sisältävällä keinomassaan sekoitetulla pankkiluusiirteellä. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan esitettyä rustovaurioalueen korjaustoimenpidettä suoritetun tähystyksen yhteydessä voidaan pitää perusteltuna ja tilan korjaantumista edistävänä. Vakuutetun nuori ikä huomioiden osittainen tekonivel ei ole perusteltu eikä ratkaisuna kestävä. Muilla käytettävissä olevilla hoitomenetelmillä ei ole odotettavissa saatavan aikaan korjaantumista nyt käytettyä hoitomenetelmää varmemmin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikean polven hoidosta 14.2.2018 jälkeen muodostuneiden hoitokulujen korvaamisesta yksityistapaturmavakuutuksesta. Erityisesti on kysymys siitä, tuleeko A:lle 19.7.2018 DBX-menetelmällä tehty nivelrustovaurion uusintakorjaus korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Asian arviointi

A:n henkilövakuutuksesta korvataan sen ehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia.

Polven rustovaurioiden hoidosta ei ole julkaistu Käypä hoito -suositusta. Vakuutuslautakunta on aikaisemmin käsittelyt DBX-korjausmenetelmällä tehdyn polven rustokorjauksen korvattavuutta vapaaehtoisesta henkilövakuutuksesta asiassa FINE-020267, jossa oli kysymyksessä vakuutetulle tehdystä ensimmäisestä rustovauriokorjauksesta. Kyseisessä ratkaisusuosituksessa kerrotaan, että lautakunnan tuossa tapauksessa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan yleisesti käytössä oleva polven rustovaurioiden hoitomenetelmä on niin sanottu mikrofrakturointi, mutta DBX-korjausmenetelmällä on sijansa vaikeiden rustovaurioiden hoidossa. Tapauksessa FINE-020267 esitetyn selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoi, että DBX-menetelmän käyttöä voitiin pitää perusteltuna, jos yleisemmin käytössä olevien hoitomuotojen ennuste on huono tai korjaus muilla tekniikoilla on epäonnistunut.

Tässä tapauksessa on kysymys polven nivelrustovaurion uusintakorjauksen korvattavuudesta. Ennen 19.7.2018 DBX-menetelmällä tehtyä nivelrustovaurion uusintakorjausta A:n oikeaan polveen oli tehty vuonna 2017 mikrofrakturointi. Tapauksessa on osapuolten kesken riidatonta, että A:n oikean polven rustoalueen nyt arvioitava hoidontarve johtuu A:ta huhtikuussa 2015 kohdanneesta tapaturmasta myös 14.2.2018 jälkeiseltä ajalta. Riidatonta on myös se, että A:lla on ollut vuonna 2018 lääketieteellisesti perusteltu tarve nivelrustovaurion uusintakorjaukseen.

Vakuutuslautakunnan hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan A:lle 19.7.2018 tehtyä toimenpidettä voidaan pitää perusteltuna ja tilan korjaantumista edistävänä. A:n nuori ikä huomioiden osittainen tekonivel ei ole perusteltu eikä ratkaisuna kestävä. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan muilla käytettävissä olevilla hoitomenetelmillä ei ollut odotettavissa varmemmin korjaantumista.

Vakuutusyhtiön tässä tapauksessa esittämän selvityksen perusteella DBX-menetelmän käyttäminen polvien rustovauriokorjauksissa Suomessa on vähäistä. Saadun selvityksen perusteella menetelmää käyttää aktiivisesti A:ta hoitanut kirurgi. Lautakunnalle on esitetty menetelmästä julkaistuja artikkeleita, joissa kirjoittajana on A:ta hoitanut kirurgi. Vertaisarviointiin perustuvaa tutkimusraporttia menetelmän vaikuttavuudesta ei ole käytettävissä.

Tässä tapauksessa Vakuutuslautakunnalle esitetyt selvitykset osoittavat, että DBX-menetelmän käyttäminen polvien rustovauriokorjauksissa on kokeellista. DBX-menetelmää ei saatu selvitys huomioiden voida pitää vakuutusehtojen edellyttämän yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja vallitsevan hoitokäytännön mukaisena. Tällaisessa tilanteessa hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei vakuutusehtojen perusteella korvata.  Tähän lopputulemaan ei vaikuta se, että A:n ikä huomioiden proteesihoito ei voinut olla ajankohtainen, eikä se, että A:n tapauksessa myös muut operatiiviset hoitomenetelmät ovat voineet olla osin kokeellisia ja lopputulokseltaan epävarmoja. Merkitystä ei ole myöskään sillä, onko kokeellisen hoitomenetelmän käyttäminen ollut A:n tapauksessa hoito- ja tutkimusetiikan näkökulmasta perusteltua.

Käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenevät 14.2.2018 jälkeen aiheutuneet A:n oikean polven hoitokulut rajautuvat vakuutusehtojen perusteella yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita asiassa muutosta.  

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia