Haku

FINE-022582

Tulosta

Asianumero: FINE-022582 (2020)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 21.10.2020

Lakipykälät: 73

Vakuutus vakavan sairauden varalta. Yhdistelmävakuutus. Sairausvakuutus ja henkivakuutus. Onko henkilövakuutuksen perusteella maksettava summakorvaus luonteeltaan korostetun henkilökohtainen saamisoikeus? Vakuutetun yleisseuraajan oikeus vakuutuskorvaukseen. Vakuutusehtojen tulkinta.

Tapahtumatiedot

A (s. 1958) oli mennyt elottomaksi 9.2.2019. Hänelle oli tullut kammiovärinästä aiheutunut sydämenpysähdys. A:n spontaani verenkierto palautui 35 minuutin kuluttua sydäntapahtumasta. Hänelle oli muodostunut laaja koko aivoston tasoinen verenkiertohäiriö, josta oli seurannut aivohermosolujen peruuttamattomia vauriota ja kuoliota. A kuoli 15.2.2019.

A oli ollut vakuutettuna vakavan sairauden vakuutuksesta, josta voidaan maksaa kertakorvaus vakuutussopimuksessa määriteltyjen sairauksien perusteella. A:n kuolinpesän ainoa osakas B, joka on myös tässä vakuutuksessa edunsaajan asemassa, haki vakuutuksesta kertakorvausta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvauksen maksamisesta. Päätöksen mukaan A:n kuolema ei ollut aiheutunut vakuutussopimuksessa määritellystä syystä.

Asiakkaan valitus

A:n kuolinpesän osakas ja vakuutuksen edunsaaja B on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii kertakorvauksen maksamista vakavan sairauden vakuutuksesta. Sydäntapahtuman jälkeen A:lle piti asentaa sydämentahdistin. A:n sydäntä ei hoidettu hänen neurologisen tilansa vuoksia. Asiaa tulee arvioida myös vakuutusehtojen aivohalvausta koskevan kohdan nojalla. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää B:n vaatimuksen. A:n kuolinsyyksi ei ole todettu mitään vakuutusehdoissa määriteltyä sairautta. Kuolinsyynä on ollut sydämen laajenemiseen johtanut sydänsairaus. A:lla ei todettu vakuutusehtojen mukaista sydäninfarktia tai aivohalvausta. Hänen kuolemaa edeltävä neurologinen tilansa oli seurausta sydämen pysähdyksestä. 

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 9.2.2019–13.2.2019, vapaamuotoinen lausunto terveydentilasta 11.2.2019 ja kuolintodistus 15.2.2019.

Potilaskertomusmerkintöjen mukaan A ei ollut tiedossa olevaa säännöllisistä lääkitystä eikä perussairauksia. A:lla kuvataan olleen edeltävästi työstressiä ja hänen verenpaineensa oli mahdollisesti ollut koholla.

A oli kotona ollessaan 9.2.2019 mennyt rauhallisessa tilanteessa yhtäkkiä reagoimattomaksi ja elottomaksi. Hänelle suoritettiin maallikkoelvytys pienellä viiveellä. Ensihoidon tullessa paikalle A:lla todettiin kammiovärinää. Spontaani verenkierto palautui 35 minuutin kuluttua tapahtumasta.  A:n hengitys oli turvattu hengitysputkella, minkä jälkeen verenkierto oli ollut varsin vakaata ja hapettuminen ongelmatonta.

A oli otettu seurantaan tehohoitoon. Tehohoidon aikana on seurattu neurologista tilannetta. A:lla ei ollut kipureaktiota. Hänellä todettiin jäykistelyä ja raajojen ojennustaipumusta viitaten selvästi huonoon neurologiseen ennusteeseen. Sydämen kuvantamistutkimuksessa todettiin laajentunut vasen kammio. Sepelvaltimoiden kuvantamistutkimuksessa ei ollut havaittavissa tukoksia, vaan sepelvaltimot olivat sileät ja avoimet. A:lla todettiin sydänentsyymin kohoama. Sydämen toiminnassa todettiin heikkoutta ja sydänlihaksen kyky pumpata verta todettiin alentuneeksi.

A:lla mitattiin NSE-arvo (Neuron specific enolase), jossa merkittävät poikkeamat (78–200) viitaten hyvin huonoon neurologiseen ennusteeseen ja merkittävään hermosolujen vaurioon. Erittäin huonon ennusteen johdosta A päädyttiin lopuksi siirtymään saattohoitovaiheeseen ja tehohoidosta luovuttiin.

A:n kuolintodistuksen mukaan hänen peruskuolemansyynsä oli sydämen laajenemiseen johtanut sydänlihassairaus sekä välittömäksi kuolemansyyksi sydämenpysähdys ja tuloksekas elvytys.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. LT Marinkovicin asiantuntijalausunnon mukaan A oli mennyt elottomaksi ja elvytyksen kulku oli sairaalan ulkopuolella ollut pitkä ROSC-ajan ollessa 35 minuuttia. ROSC –aika (Return of Spontaneous Circulation) eli spontaanin verenkierron palautuminen on hyvin tärkeä ennusmerkki elvytyksen jälkitilasta. Sen pituus vaikuttaa ratkaisevasti toipumisennusteeseen. Lisäksi neurologinen ennuste on suorassa yhteydessä elvytyksen toteuttamiseen, koska lyhytkin hapenpuute aivokudoksessa aiheuttaa peruttamattomia neurologisia puutosoireita ja vakavia aivojen toimintahäiriötä. Tässä tapauksessa ROSC-aika oli varsin pitkä viitaten jo alusta saakka huonoon kliiniseen ennusteeseen.

Sairaalassa todettiin A:n tajunnantason alentuneen merkittävästi. A:n kipureaktio oli huono. Lisäksi A oli jäykistellyt ja ojentanut raajojaan viitaten huonoon neurologiseen ennusteeseen. Kliinisesti A:lla todetaan hypoksis-iskeeminen enkefalopatia elottomuuden ja pitkän ROSC-ajan aiheuttamana. Pään kuvantamistutkimusta ei ole tehty tai tämä ei ole tiedossa. A:lle tehtiin sydäntapahtuman jälkeen maallikkoelvytys, johon sopien todettiin sydänentsyymin kohoama. Se viittaa ensisijaisesti elvytykseen ja määrittämättömään nousuun ilman varsinaista todettua sydäntapahtumaa. 

LT Marinkovicin mukaan korkeita NSE-arvoja sekä A:n kliinistä tilaa voidaan pitää riittävinä perusteina diagnoosin vahvistamiseen.   Mikäli elvytysjälkitilan ja pitkän verenkierron romahduksen takia todetaan korkeat NSE-arvot, tämä viittaa laaja-alaiseen hermosolujen vaurioon. Tapauksessa korkeaksi todetut NSE-arvot ja niiden merkittävä nousu seurannassa viittaavat kiistattomasti erittäin huonoon kliiniseen ennusteeseen tai ennusteettomaan tilanteeseen eli laaja-alaisen hypoksis-iskemisen aivovaurioon ja lähes aina varmaan kuolemaan.

Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla ei ole ollut aivohalvausta. Hänellä oli paljon vakavampi koko aivoston tasoinen globaali, elottomuudesta ja pitkästä verenkierron romahduksesta aiheutunut verenkiertohäiriö. Se aiheuttaa samantyyppisesti, kuten aivohalvaus, aivohermosolujen peruuttamatonta vauriota ja kuoliota hapen- ja energiapuutteen johdosta, mutta paljon laajemmin ja nopeammin kuin aivoverenkiertohäiriöpotilailla. Tämä tauti on vaikuttanut koko aivoston toimintaan ja aiheuttanut lääketieteellisesti lohduttoman kliinisen kokonaisuuden, johon on A menehtynyt. Kyseisestä tilasta on aiheutunut A:lle vaikeampi kuin keskivaikea neurofysiologinen muutos. Kysymyksessä voidaan todeta olleen erittäin vaikea neurofysiologinen muutos, jonka johdosta suurilta osin perusaivotoimintakin oli hyvin merkittävästi häiriintynyt. Tilanne johti A:n melko nopeaan kuolemaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:n yleisseuraajalla ja A:n edunsaajan asemassa olevalla B:llä oikeus vakavan sairauden vakuutuksesta maksettavaan kertakorvaukseen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 7:3 §:n mukaan oikeus korvaukseen kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta, pysyvästä haitasta ja kärsimyksestä raukeaa, jos vahinkoa kärsinyt kuolee ennen korvausvaatimuksen esittämistä

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Vakuutusmäärä) mukaan korvauksena maksetaan vakuutuskirjassa mainittu vakuutusmäärä, enintään kuitenkin 60 000 €.

Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan korvaus maksetaan vakuutetulle, kun ehtojen tarkoittaman vakavan sairauden toteamispäivä (diagnosointipäivä) tai ehtojen tarkoittamaan vakavaan sairauteen liittyvä leikkauspäivä tapahtuu vakuutuksen alkamispäivän jälkeen, tai vakuutetun edunsaajille, jos vakuutettu vakuutuksen alkamisen jälkeen kuolee vakuutusehdoissa määriteltyyn vakavaan sairauteen.

Vakuutusehtojen kohdan 4 Korvaukseen oikeuttavat sairaudet mukaan:

4.2 Sydäninfarkti, jolla tarkoitetaan kuoliota, joka aiheutuu riittämättömästä sydänlihaksen verenkierrosta. Varhaiset liuotushoidolla hoidetut infarktit eivät kuulu korvattaviin sairauksiin, ellei infarktia ole jäljempänä määritettyjen kriteerien lisäksi todennettu varjoainetutkimuksella. Sydäninfarktin diagnoosin tulee perustua

– tyypilliseen rintakipuun ja
– tuoreisiin sydänfilmimuutoksiin tai sydänperäisten entsyymien nousuun tai
– kuvantamisessa todettuun uuteen sydänlihasvaurioon.

4.[5] Aivohalvaus, jolla tarkoitetaan aivokudoksen kuoliota, aivo-verenvuotoa tai aivojen ulkopuolelta lähtevää hyytymää, johon liittyy pysyvä, vähintään keskivaikea (tapaturmavakuutuslain tarkoittaman haittaluokituksen mukaisesti vähintään haittaluokka 6) neurofysiologinen muutos, kuten toispuoleinen halvaus, laaja tuntohäiriö ja joka on todennettavissa neurologisessa tutkimuksessa.

Tilapäiset aivoverenkierron häiriöt (TIA-kohtaukset) eivät kuulu korvattaviin sairauksiin. Korvausratkaisua voidaan lykätä enintään 12 kuukautta sairauden aiheuttamien muutosten pysyvyyden varmistamiseksi.

Asian arviointi

Korvauksen maksaminen vakavan sairauden vakuutuksesta

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen kohdan 3.3 perusteella tarkasteltava vakuutus sisältää ensinnäkin sairausvakuutuksen, josta voidaan maksaa kertakorvaus vakuutetulle, kun ehtojen tarkoittaman vakavan sairauden toteamispäivä tapahtuu vakuutuksen alkamispäivän jälkeen. Vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen kohdan 3.3 perusteella vakuutus sisältää myös henkivakuutuksen, josta voidaan maksaa kuolemantapauskorvaus edunsaajille, jos vakuutettu vakuutuksen alkamisen jälkeen kuolee vakuutusehdoissa määriteltyyn vakavaan sairauteen.

Vakuutusehtojen mukaan korvauksena maksetaan vakuutuskirjassa mainittu vakuutusmäärä, enintään kuitenkin 60 000 euroa, joka summa on myös A:n vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä. Vakuutuslautakunta toteaa, että korvattavan vakuutustapahtuman määritelmät huomioiden vakuutetulle voi aiheutua ensin sairausvakuutuksesta korvattava sairaus ja tämän jälkeen voi tapahtua myös henkivakuutuksesta joko saman tai eri sairauden perusteella korvattava vakuutustapahtuma. Tämä on mahdollista, koska oikeus sairausvakuutuksen perusteella maksettavaan korvaukseen muodostuu ehdoissa määritellyn sairauden toteamisen tai ehtojen mukaisen leikkaustoimenpiteen perusteella. Henkivakuutuskorvauksen maksamisen edellytyksenä taas on, että vakuutettu kuolee vakuutusehdoissa määriteltyyn sairauteen.

Vakuutussopimuksessa ei ole nimenomaisesti määritelty sairausvakuutusosan ja henkivakuutusosan keskinäistä etusijajärjestystä. Vakuutussopimuksesta ei ilmene, että vakuutetun kuolema poistaisi hänen yleisseuraajiltaan oikeuden hakea korvausta sairausvakuutuksesta vakuutetun elinaikana muodostuneen perusteen osalta, jos vakuutettu ei ole tätä itse tehnyt.

Suomessa voimassa olevan oikeuden mukaan, jos perittävälle kuulunut oikeus on luonteeltaan korostetun henkilökohtainen, kuolinpesän osakkailla ei ole oikeutta käyttää siihen liittyvää puhevaltaa. Tämä sääntö ilmenee kirjoitetun lain osalta muun muassa vahingonkorvauslain 7:3 §:stä, jonka mukaan oikeus korvaukseen kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta, pysyvästä haitasta ja kärsimyksestä raukeaa, jos vahinkoa kärsinyt kuolee ennen korvausvaatimuksen esittämistä.

Arvioitaessa sitä, onko vakuutetulle tämän vakuutuksen sairausvakuutusosasta maksettava korvaus luonteeltaan korostetun henkilökohtainen, tulee huomioitavaksi erityisesti se, että kysymyksessä on sopimukseen perustuva vastuu ja saatava. Lisäksi kysymyksessä on summavakuutus, jonka korvausmäärä on samoin sopimuksenvarainen. Nämä seikat vähentävät sairausvakuutuksesta maksettavan kertakorvauksen henkilökohtaista luonnetta. Lisäksi asiassa on huomioitava se, että vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esittävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluttua siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Esimerkiksi vakavan sairauden vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman sattuminen ei välttämättä edes ilmene hoidon akuuttivaiheessa. 

Edellä kerrotut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että sairausvakuutuksesta vakavan sairauden perusteella maksettavaa kertakorvausta ei voida pitää luonteeltaan korostetun henkilökohtaisena saatavana. Jos vakuutettua on elinaikanaan kohdannut vakuutuksen korvauspiiriin kuuluva vakuutustapahtuma, jonka perusteella ei ole haettu korvausta vakuutetun eläessä, siirtyy vakuutetun oikeus hakea korvausta lähtökohtaisesti hänen yleisseuraajilleen.

Tässä tapauksessa B on sekä A:n kuolinpesän ainoa osakas että myös ainoa henkivakuutuksen edunsaajan asemassa oleva henkilö, joten tapauksessa ei voi tulla arvioitavaksi kysymys paremmasta oikeudesta vakuutuskorvaukseen.  Vakuutuslautakunta arvioi seuraavaksi B:n oikeutta vakuutuskorvaukseen korvattavaksi määriteltyjen sairauksien näkökulmasta. B:n korvausoikeus voi tulla kysymykseen sekä sairausvakuutusosan että henkivakuutusosan perusteella.  

Onko tapauksessa sattunut vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma?

Vakavan sairauden vakuutuksesta korvaus tulee maksettavaksi vain siinä tapauksessa, että vakuutussopimuksessa määritellyt edellytykset korvauksen maksamiselle täyttyvät. Oikeus korvaukseen ei muodostu yksin sillä perusteella, että vakuutetulla on todettu jokin vakava sairaus.

Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on selvityksestä ilmenevänä aikana ollut sydäntapahtuma ja hänelle on muodostunut aivokudokseen vaikuttanut tila. Tarkemmin ottaen selvityksessä kuvataan, että A:lle oli tullut kammiovärinästä aiheutunut sydämenpysähdys. Sen jälkeen A:n spontaanin verenkierron palautumiseen oli kulunut 35 minuutin aika. Tämän seurauksena A:lle on muodostunut laaja aivokudoksen vaurioituminen. Nämä seikat huomioiden korvausoikeutta arvioidaan seuraavassa sydäninfarktia ja aivohalvausta koskevien korvausperusteiden nojalla.

Vakuutuksesta voidaan korvata vakuutustapahtumana sydäninfarkti. Vakuutusehtojen mukaan sillä tarkoitetaan kuoliota, joka aiheutuu riittämättömästä sydänlihaksen verenkierrosta. Ehtojen mukaan sydäninfarktin diagnoosin tulee perustua tyypilliseen rintakipuun ja tuoreisiin sydänfilmimuutoksiin tai sydänperäisten entsyymien nousuun taikka kuvantamisessa todettuun uuteen sydänlihasvaurioon.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n sepelvaltimoissa ei todettu tukkeumia. A:n sydämen vasemman kammion kuvataan olleen laajentunut. Selvityksessä ei ilmene, että kammiovärinä olisi A:n tapauksessa aiheutunut sepelvaltimoiden tukkeutumisesta. Selvityksestä ei myöskään ilmene, että A:n sydämeen olisi muodostunut kuoliota riittämättömän sydänlihaksen verenkierron aiheuttamana. Vakuutusehtojen sydäninfarktia koskevan kohdan korvausedellytykset eivät täyty, missä tapauksessa korvausta sairausvakuutus- tai henkivakuutusosasta ei voi tulla maksettavaksi.

Vakuutuksesta voidaan korvata vakuutustapahtumana aivohalvaus. Vakuutusehtojen mukaan aivohalvauksella tarkoitetaan aivokudoksen kuoliota, aivoverenvuotoa tai aivojen ulkopuolelta lähtevää hyytymää, johon liittyy pysyvä, vähintään keskivaikea (tapaturmavakuutuslain tarkoittaman haittaluokituksen mukaisesti vähintään haittaluokka 6) neurofysiologinen muutos, kuten toispuoleinen halvaus, laaja tuntohäiriö ja joka on todennettavissa neurologisessa tutkimuksessa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sen sairausvakuutuksia koskevassa ratkaisukäytännössä on vakuutusehdoista ilmeneville lääketieteellisille määritelmille voitu antaa ratkaiseva merkitys tapauksen arvioinnissa. Jos esimerkiksi tietynlaiset leikkaukset tai määrättyyn vartalon osaan kohdistuvat toimenpiteet ovat määritelty vakuutusehdoissa poikkeuksetta vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajautuviksi kosmeettisiksi toimenpiteiksi, on näitä toimenpiteitä pidetty vakuutetun korvausoikeutta arvioitaessa kosmeettisina toimenpiteinä. Tällaisessa tilanteessa näin on katsottu olevan korvausoikeutta arvioitaessa, vaikka yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella kysymyksessä voitaisiin katsoa olevan kosmeettisen hoidon sijaan toiminnallista haittaa aiheuttavan tilan korjaaminen.  

Tässä tapauksessa A:lle ei lääketieteellisen selvityksen perusteella ole aiheutunut aivohalvausta (toisin sanoen aivoinfarktia) eli aivovaltimon tukkeutumisesta seurannutta aivotapahtumaa. Vakuutusehdoissa aivohalvauksen käsite on kuitenkin määritelty tarkoittamaan myös ja pelkästään aivokudoksen kuoliota. Lisäksi edellytetään, että tilaan liittyy pysyvä vähintään keskivaikea neurofysiologinen muutos. Sen sijaan aivovaltimon tukkeutumista ei mainita ehtokohdassa korvausperusteena.

Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle on aiheutunut aivokudoksen kuolio. Siihen on liittynyt pysyvä neurofysiologinen muutos, joka on ollut keskivaikeaa muutosta vaikeampi. Tämä tila on ollut todennettavissa ennen A:n kuolemaa A:lta mitattujen NSE-arvojen ja hänen kliinistä tilaa koskevan neurologisen tutkimuksen perusteella. Kun tällainen tila on ollut todettavissa, ei vakuutusehtojen perusteella ole merkitystä sillä, kuinka pitkän ajan kuluttua sairauden toteamisesta tila on todettu tai kuinka kauan vakuutettu on elänyt tilan toteamisen jälkeen.

A:lla on todettu vakuutusehtojen mukainen vakava sairaus eli vakuutusehtojen kohdassa aivohalvaus määritelty tila. Kun A:n korvausoikeus on muodostunut hänen eläessään, on A:n yleisseuraaja B:llä oikeus korvaukseen, vaikka A ei olisi kuollut tähän sairauteen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n yleisseuraajalle B:lle vakavan sairauden vakuutuksen kertakorvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki 

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia